Anamnestika a Diagnostika v domácí péči

Anamnestika a Diagnostika v domácí péči

 

Hodnocení aktivit klienta

 ANAMNÉZA KLIENTA

·       Typ dřívějšího zaměstnání

·       Názory na dřívější zaměstnání

·       Vlivy na zdraví

 

NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Typ současného zaměstnání

·       Názory na práci

·       Aktivity v pracovním procesu

·       Vliv prostředí na zdraví klienta (např. chemické, stresující)

·       Plány na návrat do práce

·       Domácí práce: objem, druh, a  kým jsou prováděny

·       Potřeba dalšího vzdělání nebo přání klienta rekvalifikovat se

·       Typ, četnost a stupeň účasti ve hrách, relaxaci a rekreaci

·       Vlivy nemoci na zájmy klienta

·       Náhradní zájmy během nemoci

·       Potřeba změnit způsob relaxace

 

 

Osobní anamnéza

 OSOBNÍ ÚDAJE KLIENTA

·       Věk, pohlaví, rasa, etnický původ, zaměstnání, stav, náboženství, zdravotní pojištění, bydliště

·       Zdroj informací

 Anamnéza klienta

·       Prohlášení o zdravotním stavu

·       Další obtíže a datum jejich počátku nebo projevu

·       Operace a úrazy; data

·       Hospitalizace s úrazy a dalšími obtížemi

·       Očkování a data

·       Služba v armádě, cesty a data

·       Dětské nemoci a věk, kdy k nim došlo

·       Psychické onemocnění a léčba

·       Obvyklá zdravotní péče a obor specializace ošetřujícího lékaře

·       Aplikovaná medikace a jiná léčba, včetně  léků na předpis a léků volně prodejných, alternativní postupy,

·       Životní návyky a osobní zvyky: spánek, výživa, příjem tekutin, vylučování moči a stolice, aktivita, sexuální život, osobní hygiena, atd.

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Hlavní obtíže, pokud možno vlastními slovy klienta

·       Začátek a vývoj obtíží, kde k nim došlo, jaká opatření byla učiněna

·       Projevy a symptomy: místo, doba trvání obtíží, četnost; průběh změn stavu klienta  a jejich  vliv na klienta;

·       Faktory, které zlepšují nebo zhoršují symptomy onemocnění

·       Informovanost klienta o onemocnění, léčebném postupu a plánované terapii

·       Výsledky laboratorních a diagnostických testů provedených během hospitalizace

·       Medikace a léčba po propuštění z hospitalizace

 Psychosociální anamnéza

·       Popis celkového obrazu klienta

·       Životopis klienta, důležité osoby a vztahy klienta

·       Zaměstnání a příjem klienta

·       Sociální prostředí klienta, blízcí, známí, sousedi a jak je klient vnímá

·       Zdravotní péče - ošetřující lékař, odborný lékař, dostupnost péče a doprava

·       Konzumace kávy, alkoholu, tabáku, jiných drog: množství, četnost, typ

·       Dosažené vzdělání

·       Rekreace a zájmy

 RODINNÁ ANAMNÉZA 

·       Zdravotní stav rodičů, manžela/manželky,  sourozenců, dětí, včetně úmrtí - uvést věk a příčinu

·       Zdravotní stav prarodičů a ostatních příbuzných

·       Vztah k rodinným příslušníkům

·       Manželský vztah

·       Rodinní příslušníci: anamnéza onemocnění srdce, diabetes, rakovina, nebo další geneticky podmíněné choroby

 CELKOVÉ ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ KLIENTA

Výška, hmotnost a důležité znaky

Soustava/systém:kožní

•       vyrážka,  svědění, léze, lupy; změny  barvy, nehtů nebo vlasů

nervový

•       bolesti hlavy, úrazy, mdloby,  záchvaty,  třes,  necitlivost, brnění, točení hlavy, paréza (plegie);

•       změny paměti, hmatu, chuti, čichu, sluchu, zraku; infekce, výtok, bolest očí; výtok, infekce, bolest, zvonění v uších; použití brýlí, kontaktních čoček, sluchadel

dýchací

•       kašel a rysy, sputum, dušnost, sípání,  hemoptýza,  překrvení nebo krvácení z nosu;  bolest v krku, nosu, hrudníku; epistaxe, krční infekce, astma, bronchitida, pneumonie, emfyzém, infekce horních cest dýchacích

kardiovaskulární

•       bolest na hrudi, edém, dušnost, palpitace, hypertenze,  srdeční onemocnění, flebitis,  obtížná cirkulace krve v končetinách

gastrointestinální

•       abdominální bolest, nausea, zvracení, průjem, zácpa, hemoroidy, zažívací obtíže,  polykání, chuť k jídlu,  nadměrná plynatost nebo  říhání; změny barvy, konzistence nebo četnosti  stolice;  obtíže v ústech, se zuby nebo žvýkáním; hepatitida,   divertikulitida,  žlučové kameny,  vředy v zažívacím ústrojí, kolitida, stomie a částečné nebo úplné zubní náhrady

renální

•       Obtíže při močení, dysurie, inkontinence, časté nucení na močení, infekce, kameny

muskuloskeletární

•       bolest nebo ztuhlost kloubů, zarudnutí, otoky, omezený rozsah pohybu, únava, slabost, svalová bolest, artritida, zlomeniny

endokrinní

•       diabetes, poruchy štítné žlázy, zvýšený pocit žízně, chuť k jídlu, močení; nesnášenlivost tepla nebo chladu.

hematopoetický

•       anémie, modřiny,  transfúze, kožní hemoragie,  petechie

pohlavní

•       léze nebo výtok z penisu nebo vulvy, vyrážky nebo svědění  penisu nebo  vulvy, vaginální infekce, venerické choroby, neplodnost, aplikace antikoncepce, frekvence pohlavního styku a satisfakce, sexuální obtíže,  věk  první menstruace a menopauzy; pravidelnost, množství, četnost a trvání menstruace, krvácení mezi periodami, po pohlavním styku, po menopauze; počet těhotenství a interrupcí;  komplikace v těhotenství, poslední perioda menstruace,  bulky nebo bolest v prsou, poslední cytologické vyšetření,  vyšetření prsou

psychický stav

•       deprese, nervozita, změny nálad, nespavost, poruchy sebevnímání, působení stresu, sebevražedné myšlenky

    

 

Plánování propuštění

Plánování propuštění z péče je plánování, které začíná při přijetí klienta do agentury a následné poučení klienta, či jeho rodinných příslušníků, které je prováděno před ukončením domácí péče.

 

OŠETŘOVATELSKÉ POSTUPY

1.   Zhodnoťte typ a rozsah informací a poučení poskytnutých klientovi a jeho rodinným příslušníkům jinými odbornými pracovníky. Určete míru pozornosti a vnímavosti klienta, zvažte formu a styl komunikace a edukace klienta.

2.   Definujte schopnost klienta pamatovat  si  jednotlivé situace a pochopit technický obsah a cíle léčebného postupu.

3.   Popište společně stanovené cíle  a nástroje jak jich dosáhnete.

4.   Stanovte nutná fyzická omezení.Zhodnoťte stupeń pochopení a přijetí nemoci ze strany klienta, schopnost zvládnout onemocnění.

5.   Zeptejte se klienta, či jeho blízkých na to jak porozuměl a zda akceptuje - vlastní onemocnění, plán péče, léčbu, medikaci, změnu životního stylu, vliv onemocnění na běžné zvyklosti a nezbytné úpravy domácího prostředí.

6.   Předveďte postupy, které budou prováděny doma klientem, rodinnými příslušníky, či blízkými.

7.   Poskytněte klientovi a jeho blízkým emoční podporu během péče.

 

POSTUPY VYKONÁVANÉ KLIENTEM A JEHO RODINOU

1.   Naučte klienta a jeho blízké samostatně aplikovat léky včetně jejich dávkování, způsobu podávání, vedlejších účinků,  působení léku, jeho interakcí;  dále klienta poučte o omezení  aktivity v domácím prostředí, zvláštních cvičeních, omezení příjmu  tekutin a o dietních opatřeních (možné pouze u klientů a jejich blízkých u kterých je zajištěna bezpečnost aplikace)

2.   Naučte klienta a jeho blízké používat bezpečnostní pomůcky při chůzi; poučte klienta a jeho blízké o hygieně kůže a čištění ran, prevenci zácpy, nezbytnosti odpočinku a všech  speciálních léčebných postupech vyžadovaných v souvislosti s diagnózou.

3.   Poskytněte informace o domácích návštěvách, jejich počtu během týdne, délce návštěvy, požadavcích, ceně nadstandardní péče, způsobu proplácení domácí péče zdravotní pojišťovnou.

  

 

Hodnocení spánku a relaxace

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Spánkové návyky: čas usínání a probouzení,  hluboký nebo lehký spánek

·       Počet hodin spánku v noci

·       Krátký spánek během dne: četnost, čas, délka

·       Použité pomocné prostředky: léky na předpis, volně zakoupené léky, doušek alkoholu, četba, procházka - účinnost

·       Stavy, kdy klient může odpočívat nebo spát

·       Faktory prostředí, které klient považuje za uklidňující

·       Názory na potřebu spánku

·       Přítomnost bolesti včetně typu, charakteru, trvání, lokalizace, faktory bolest urychlující nebo zmírňující

·       Sny a těžké sny

  

 

Hodnocení bezpečnosti domácího prostředí

 ANAMNÉZA KLIENTA

·       Faktory životního prostředí, které mají vliv na zdravotní stav (např. vzduch, rizikové zaměstnání, voda,   přenašeči chorob)

·       Druhy úrazů a nehod, náchylnost  k nehodám

·       Bezpečnostní pomůcky v domácím prostředí nebo jejich potřeba

 Nynější onemocnění

·       Názor klienta na  bezpečnost v domácím prostředí

 Faktory prostředí

•       čistota prostředí, uspořádání nábytku a zařízení, volná elektrická spojení nebo neukončené dráty elektrické instalace, uzemnění  v  místě potřeby; podlaha bez rozházených předmětů nebo vylitých tekutin; kontaminovaný materiál v nebo vně odpadkového koše nebo příslušné nádoby; vybavení, které vyžaduje opravu, izolaci a  umístěná ochranná znamení O2; vybavení koupelny s bezpečnostními  držadly ve výši pasu, osvětlení, teplota

•       Lůžko v nízké pozici; postranní příčky podle potřeby zdvižené nebo zasunuté;signalizační světlo, či alarm k dispozici v případě potřeby, odpadkový koš v dosahu; podnožka dostupná dle potřeby

•       Schopnost klienta chránit se před  úrazem

•       Schopnost vykonávat každodenní aktivity a chodit bez pomoci nebo schopnost definování jaký je  rozsah nezbytné pomoci

 Fyzické faktory

•       omezení; medikace, která má vliv na mobilitu; bolest, popraskaná kůže; celková slabost; sádrové či jiné obvazy, intravenózní kanyly, žaludeční dekomprese, O2, katetr, trakce, izolace nebo reverzní bezpečnostní opatření  pro izolaci,

 Psychické faktory

•       Smyslové poruchy  a použití brýlí a sluchadel, závratě, dezorientace, míra vědomí a orientace, strach, obavy, nedůvěra, zmatenost

  NEZBYTNÁ PÉČE

·       Asistence při každodenních aktivitách, chůzi - dle aktuální potřeby klienta

·       Správné nakládání s rizikovým materiálem

·       Izolace a  reverzní bezpečnostní  opatření pro izolaci

·       Umístění a orientace klientova těla do správné polohy

·       Postranní příčky lůžka, dopomoc na vozík nebo nosítka

·       Omezení podle příkazu ošetřujícího lékaře - v souladu s bezpečnostními předpisy

·       Všechny léčebné postupy a péče využívající  asepsi nebo sterilní techniky - podle požadavků

·       Všechny položky, např. signalizační světlo, alarm, vodu, ubrousky, odpadkový koš v dosahu

·       Lůžko v nízké pozici, pokud lékař neurčil jinak

·       Vždy je nutné zajistit rychlou reakci rodinných příslušníků, či blízkých na signalizační světlo

·       Pravdivě odpovídáme klientovi na otázky

   

Hodnocení psychosociálního a duševního stavu

 ANAMNÉZA KLIENTA

•       Názory na Boha či Nejvyšší bytost a jaký má tento názor vliv na onemocnění, či stav klienta

•       Názory na to, co se stane během onemocnění

•       Vyjmenování konkrétních lidí, kteří jsou nápomocni v klientově duchovním životě

•       Konkrétní náboženská praxe a stupeň její důležitosti pro klienta

•       dietní omezení a preference

•       důležité symboly: modlitby, Bible, růženec, literatura

•       způsoby naplňování duchovních potřeb (např.přání vidět duchovního,návštěva  bohoslužeb)

•       důležité rituály: svaté přijímání, šabatové svíčky

 

Náboženská omezení v oblasti zdravotní péče

•       katolicismus: půsty, dietní pravidla, antikoncepce, interrupce

•       judaismus: půsty, dietní pravidla, šabat

•       svědci Jehovovi: krevní transfúze

•       scientologie: léčba  

•       islám: dietní pravidla

•       buddhismus: vegetariánská dieta

 Vztah víry klienta vůči hospitalizaci a nemociNázor umírajícího klienta (pouze jedná-li se o terminálního klienta):

•       znalost prognózy

•       přání klienta, aby jej navštívil duchovní,nakládání s tělem po smrti,názory na existenci po smrti

  

 

Hodnocení kardiovaskulárního systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Kardiovaskulární poruchy

•       hypertenze

•       revmatická horečka

•       infarkt myokardu

•       vřed na noze, varixy

•       kardiochirurgická operace

 Projevy nebo symptomy kardiovaskulárního onemocnění

•       bolest na prsou nebo bolest nohou

•       bušení srdce

•       dušnost

•       perimaleolární otoky

•       pocit chladu, necitlivosti a brnění horních nebo dolních končetin

 Rodinná anamnéza

•       srdeční nebo cévní obtíže - akutní nebo chronické

Alergie a očkování 

Každodenní aktivity

•       konzumace tabáku a alkoholu -  dlouhodobě každý den

•       dietní režim s vysokým obsahem cholesterolu a  soli

•       spánek s hlavou ve zvýšené poloze

 Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání, běžné aktivity, spánek

•       osobnostní rysy klienta

 Dosavadní zákroky

•       léčiva (na předpis a volně prodejné) užívané v případě  srdečního onemocnění, hypertenze, cévních chorob, bolestí, reakce na medikaci

•       Elektrokardiogram (EKG), angiografie, rentgenová vyšetření,  krevní testy, zátěžové testy

•       kardiovaskulární operace

  NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

•       Hlavní obtíže - jejich začátek a délka

•       Současné projevy a symptomy

•       Znalost nemoci, výkonů a plánované domácí léčby

Dosavadní zákroky

•       Výsledky EKG, rentgenových vyšetření, úplného krevního obrazu, radioizotopových vyšetření

•       stanovení  elektrolytů, enzymů a izoenzymů; arteriografie; flebografie;  sedimentace; hladina cholesterolu v krvi; protrombinový čas; parciální tromboplastinový čas; vyšetření moči, zátěžový test, srdeční katetrizace

•       Aplikace kyslíku (O2) a další léčebné postupy

•       Současná medikace

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       Symetrie hrudníku

•        Pulsace v oblasti aorty (druhé  mezižebří, vpravo od sterna);

•       oblast plicnice (druhé a třetí mezižebří vlevo); oblast pravé komory srdeční (vlevo při spodní polovině sterna), oblast hrotu či levé komory srdeční  (pátý mezižeberní prostor v medio-klavikulární čáře)

•       symetrie končetin

•       kůže na rukou a  nohou -  barva a struktura (např. růžová, hladká, teplá, suchá)

•       distribuce ochlupení na pažích a nohou, paličkovité prsty

•       vyrážky, jizvy, vředy a exsudát; popsat (např. barva dohněda, nekróza, nepravidelný tvar  ulcerace, chronická venostáza)

•       změna barvy končetin při ohýbání končetinami nebo jejich zdvižení (návrat do normálního zabarvení během 10 sekund)

•       test Brodieho tekutinou a Trendelenburgův test na posouzení stavu žilních chlopní: normální stav: plní se zespoda, nahoru

•       znovunaplnění kapilár nehtových lůžek (do 3 sekund)

 Vyšetření pohmatem

•       kůže končetin je hladká, suchá, na dotek teplá

•       ukládání tekutiny v končetinách a hrudníku

•       bolestivost  nebo citlivost na hrudníku nebo na končetinách

•       žíly: hladké a plné nebo dilatované a vinuté

•       srdeční vír: (chvění v prekordiu, které nemocný pociťuje jako předení kočky)

•       radiální puls - frekvence a rysy

•       puls: femorální, podkolenní,  karotický,  spánkový a na arteria dorsalis pedis - frekvence a charakteristiky

•       hmatný úder srdečního hrotu a další  pulsace v prekordiu

•       edém nohou (vznik důlku tlakem prstu)

•       lýtko - projevy zánětu žil (stisknout lýtkový sval a vnímat napětí svalu - zda je citlivý)

 Vyšetření poslechem

•       puls na hrotu srdečním a radiální puls - frekvence, pravidelnost a  pulsový deficit

•       puls na hrotu srdečním - frekvence, pravidelnost

•       krevní tlak  - měřit na pažní tepně a správně hodnotit fenomény a sílu pulsu

•       krční tepny - šelest

•       srdeční šelest - lokalizace, časové umístění,  charakter a směr propagace

•       přídatné zvuky srdeční (systolické kliky, otevírací mitrální zvuk) - čas, tón a frekvence

   

Hodnocení endokrinního systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Endokrinní onemocnění

•       obezita

•       diabetes mellitus

•       diabetes insipidus

•       Addisonova choroba

 Projevy nebo symptomy endokrinního onemocnění

•       Změny hmotnosti, vitality,  libida,  psychického stavu, svalové aktivity, dýchání, pulsu,  vyměšování, chuti k jídlu, teploty, diurézy, příjmu tekutin, žízeň, barvy kůže,  distribuce tuku

•       slabost, únava, bolest kostí, palpitace, dušnost, časté infekce, edém, zrakové poruchy,  poruchy menstruace.

 Rodinná anamnéza

•       Diabetes všechny formy a typy, rakovina, onemocnění štítné žlázy, hypertenze nebo další onemocnění endokrinního systému

Alergie na jídlo, léky nebo chemické látky

Roky strávené jako diabetik; léčba dietou a inzulínem

 Každodenní aktivity

•       schopnost  dodržovat diabetický režim

•       speciální  dieta

•       objem cvičení

 Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání a objem stresu

•       osobnostní rysy

•       domácí prostředí

 Dosavadní zákroky

•       operace štítné žlázy,  nadledvinek nebo dalších endokrinních žláz; radioterapie

•       léky (předepsané a volně prodejné) užívané proti bolesti nebo při jiných obtížích

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Hlavní obtíže včetně začátku a doby trvání

·       Současné projevy nebo symptomy

·       Znalost onemocnění, prognóza, výkony a plánovaná domácí léčba

·       Medikace podávaná při stávajících endokrinních obtížích

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       vitální projevy včetně změny dýchání a frekvence pulsu, hloubky dýchání, dušnosti; zvýšená nebo snížená teplota, změny výšky a tělesné hmotnosti

•       kůže: barva, napětí, suchost, mastnost, struktura, edém; struktura nehtů; vlasy: množství, distribuce, struktura; pach dechu; distribuce tuku

•       polyurie nebo oligurie, žízeň, polydipsie, anorexie, zácpa, zvracení, průjem

•       svaly - slabost, záškuby, spasmy,  únava,  necitlivost, brnění,  křeče

•       nervozita,  podrážděnost,  netečnost, zmatení,  deprese, úzkost, bolesti hlavy,  synkopa

•       měsíčkovitý obličej, protruze očních bulbů,  zbytnění jazyka, chrapot, bolest kostí

•       aktivita, spánek a ostatní  návyky

 Vyšetření pohmatem

•       Oslabené reflexy nebo nepřítomnost reflexů

 Hodnocení otorinolaryngologického systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Oční, ušní, nosní a krční onemocnění

•       glaukom

•       katarakta

•       Konjunktivitida

•       odchlípení sítnice

•       otitis media

•       otoskleróza

•       tonsilitida

•       deviace přepážky

•       rhinitis

 Projevy nebo symptomy očních, ušních, nosních nebo  krčních obtíží

•       bolest : očí, uší, nosu, v krku

•       výtok z  očí, uší, nosu

•       opakovaná nachlazení

•       zápach z úst

•       bzučení a hučení v uších

•       poruchy rovnováhy,  závratě

•       bolesti hlavy

•       svědění a pálení očí, uší, nosu nebo v krku

•       rozmazané nebo dvojité vidění; záblesky nebo  skvrny před očima; šeroslepost nebo barvoslepost

•       obtíže při polykání

•       rýma nebo neprůchodný nos,  krvácení z nosu

•       chrapot

 Rodinná anamnéza

•       oční, ušní, nosní a krční onemocnění - akutní a chronické

 Alergie, včetně reakcí na pyly a látky znečišťující životní prostředí

Každodenní aktivity

•       zhoršení zraku: používání brýlí nebo kontaktních čoček, zhoršení sluchu: použití  sluchadel a odečítání ze rtů; oslabení čichu nebo chuti: ztráta zubů a použití částečných nebo celkových zubních náhrad

•       péče o brýle, kontaktní čočky, sluchadla, protézy, oční protézy

•       reakce na hladinu hluku, použití laku na vlasy, použití vatových tampónů na čištění uší

 Psychosociální anamnéza

•       vliv poruch na sebekontrolu a  zaměstnání

•       faktory ovlivňující zhoršení - např. věk, emoce, onemocnění

 Dosavadní zákroky

•       operace - tonsilektomie, operace katarakty, rohovky a sítnice; stapedektomie,  mastoidektomie,  submukózní resekce, plastická operace

•       poslední návštěva zubaře, oftalmologa a ušního lékaře

•       léky (předepsané  a volně prodejné) užívané na  oční, ušní, nosní a krční onemocnění

  NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

•       Hlavní obtíže včetně začátku a délky poruchy

•       Současné projevy a symptomy

•       Znalost nemoci a plánované domácí léčby

•       Stávající léčba

•       - medikace - např. antibiotika, oční, ušní, nosní kapky

•       - jiné postupy, např. ucpávky, očí obvaz, výplachy, speciální dieta

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření zrakem

•       symetrie očí, víček, obočí

•       víčka: barva, struktura, edém, léze

•       barva spojivek a  bělma,  sledování zákalů a charakteristických známek na duhovkách

•       kulaté, intaktní slzné žlázy

•       panenky: velikost, tvar, symetrie, reakce

•       správná funkce mimických pohybů

•       vnější ucho a boltec: deformity, léze

•       uši a boltce: barva, velikost a poloha (symetrie)

•       zvukovody a bubínky: výtok nebo zánět

•       nos: deformity, tvar, symetrie, zánět (použití nosního zrcátka); barva, otok,  výtok z nosu, krev z nosu;  deviace nosní přepážky

•       rty: barva, vředy, suchost, praskání, edém

•       dásně,  sliznice dutiny ústní a krku; barva, otok, krvácení, zánět

•       mandle, jsou-li zachovány: velikost, zarudnutí, otok

  Vyšetření pohmatem

•       ušní boltec: pevnost,  pružnost, bolest

•       citlivost v dutině čelní nebo  dutině čelistní

•       nosní struktury 

 

Hodnocení gastrointestinálního systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Gastrointestinální onemocnění

•       žaludeční nebo duodenální vředy

•       kolitida

•       divertikulóza

•       hepatitida

•       enteritida

•       cirhóza

•       onemocnění žlučníku

•       hemoroidy

•       jícnové varixy

•       hernie

•       operace gastrointestinálního traktu

 Projevy nebo symptomy gastrointestinálních obtíží

•       nausea, zvracení

•       změny hmotnosti

•       anorexie

•       trávicí obtíže

•       krev ve zvratcích nebo ve stolici

•       zácpa

•       průjem

•       dysfagie

•       abdominální bolest

 Rodinná anamnéza

•        vředy, hemoroidy, akutní a chronické poruchy

 Alergie na potraviny, léky 

Vyprazdňování střev a příjem potravy

•       rysy, frekvence a množství  stolice; užitá laxativa nebo  klystýry

•       oblíbená a neoblíbená jídla, chuť k jídlu, množství, četnost, schopnost kousat, kulturní omezení, kalorický příjem

Přítomnost stomie; typ,  péče a reakce

 Každodenní aktivity

•       speciální dieta

•       schopnost sebeobsluhy při příjmu potravy a využití hygienického zařízení

 Psychosociální anamnéza

•        věk, stres, bolest; vlivy ovlivňující vyprazdňování a příjem potravy

•       osobnostní rysy

 Dosavadní zákroky

•       léky (předepsané nebo volně prodejné) ordinované pro ztrátu  hmotnosti, nauseu, zvracení, zácpu, průjem; podávání vitamínů

•       rentgenové snímky gastrointestinálního traktu, rentgenové snímky žlučníku, rektoskopie, gastroskopie, kolonoskopie, radioizotopová vyšetření

•       biopsie jater

•       stolice - přítomnost krve, vajíček parazitů, kultur

  NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Hlavní obtíže, včetně začátku, délky a stupně  poruchy

Projevy a symptomy

•       bolest a její rysy

•       krev ve zvratcích nebo ve stolici; černá, dehtovitá stolice; zvratky podobající se kávové sedlině

•       nausea a zvracení

•       pálení žáhy,  plynatost, říhání

•       absence střevní motility

 Znalost  choroby a plánovaní léčby

Stávající léčba

•       výsledky  rentgenových vyšetření, biopsií, radioizotopových vyšetření, vyšetření stolice, endoskopie

•       výsledky úplného krevního  obrazu; elektrolyty, hladina močoviny v krvi, bilirubin, lipáza, amyláza a hladiny dalších látek

•       léky ordinované pro stávající onemocnění

•       krmení nasogastrickou sondou, hyperalimentace, speciální dieta

•       žaludeční dekomprese

  FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření zrakem

•       celkový habitus, břicho, pupek: tvar, kýla,

•       výška a hmotnost, věnovat pozornost hodnotám překračujícím nebo nedosahujícím normálu pro pohlaví, velikost a věk

•       kůže: vyrážka, hladkost, jizvy, edém, barva

•       patologická sekrece z  nasogastrické sondy nebo stomie

•       stolice - patologické příměsi, konzistence

•       ústa - bolest, zubní kazy, zubní protézy, stomatitida, léze, krvácení

•       anus  - bolest, svědění, zánět, krvácení

 Vyšetření poslechem

•       peristaltika neslyšitelná

•       peristaltika slyšitelná; popis včetně  výšky, hlasitosti,  návalů, šplíchání, kručení

 Vyšetření poklepem

•       abdominální poklep diferenciálně bubínkový

•       distenze měchýře - monotónní zvuky

 Vyšetření pohmatem

•       ascites, bolest,  uzliny, distenze, napjatost, teplo nebo chlad

•       turgor kůže

  

 

Hodnocení hematopoetického systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Krevní poruchy nebo poruchy krvetvorných orgánů a tkání

•       krevní dyskrazie

•       anémie (perniciózní nebo způsobená nedostatkem železa)

•       leukémie, lymfomy

•       poruchy imunity

•       hemofilie

Projevy nebo symptomy poruch krvetvorby

•       únava

•       krvácení z dásní nebo nosu, modřiny

•       úbytek hmotnosti

•       slabost, bolest v kostech nebo kloubech

•       zvětšené uzliny

 Rodinná anamnéza

•       poruchy krvetvorby - akutní a chronické

 Alergie na jídlo, léky, chemické látky; zaměstnání a expozice prostředí obsahující benzen a další toxická agens Každodenní aktivity

•       konzumace tabáku - množství a doba návyku

•       speciální diety

•       dietní zvyklosti a přísun železa a vitamínů 

 

Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání a expozice látkám znečišťujícím prostředí

•       osobnostní rysy

 Dosavadní zákroky

•       operace gastrointestinálního traktu, vylučovacího ústrojí nebo dalších krvetvorných orgánů

•       medikace - při bolesti a dalších obtížích

  NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

•       Hlavní obtíže, včetně začátku a délky

•       Stávající projevy a symptomy

•       Znalost nemoci, prognózy, výkonů a plánované léčby

 Dosavadní postupy

•       výsledky všech výkonů a  testů: krevních, moči, rentgenu a izotopových vyšetření

•       léčba a medikace u chorob krvetvorby

 

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       vitální příznaky včetně zvýšené teploty, frekvence a charakteristiky pulsu a dýchání, krevní tlak, výška a hmotnost

•       únava, slabost, anorexie, nausea, bolest hlavy

•       ekchymózy nebo  petechie: krvácení z dásní, nosu, atd.

•       bolesti kostí nebo kloubů, léze v dutině ústní - popsat

•       kůže: barva, struktura, bledost, svědění, žloutenka

•       vitalita, chuť k jídlu, příjem tekutin

 Vyšetření pohmatem

•       velikost jater, sleziny

•       lymfatické uzliny: zvětšení, citlivost, pohyblivost, velikost a konzistence na krku, v podpaží a krajině tříselné

•       klouby: otoky

 

 

Hodnocení dermatologického systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Poruchy kožního sytému

•       dermatitis

•       akne

•       zamoření parazity, svrab, vši

•       infekce vlasů, nehtů, kůže

 Projevy nebo symptomy onemocnění kožního systému

•       alopecie

•       lupy

•       svědění, křehkost, svraštění, zarudnutí, otok

•       citlivost

•       sklony k vřídkům, puchýřům z horečky

•       citlivost na slunce, mýdla, deodoranty, parfémy

•       suchost, mastnost, nadměrná vlhkost, tělesný pach, změny barvy kůže

•       boule nebo nárůstky na kůži, modřiny, obtížné hojení, snížený periferní oběh krve

 Rodinná anamnéza

•       poruchy kožního systému - akutní nebo chronické

 Alergie včetně alergií na jídlo, medikaci, kosmetické prostředky, látky znečišťující prostředí Každodenní aktivity

•       koupání (vana, sprcha); četnost a doba; druh mýdla, zubní pasty, krému na holení a používané břitvy (holícího strojku); používaná pleťová mléka a pudry

•       péče o pleť a vlasy: šampon, splachování, účes,  barvení vlasů, nehty - lakování, manikúra, pedikůra, stříhání nehtů

•       péče o zuby: četnost, doba,            druh zubního  kartáčku, zubní pasty, používaná nit na čištění mezizubních prostor

 Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání a expozice látkám znečišťujícím životní prostředí

•       osobnostní rysy

•       domácí prostředí a expozice dráždivým látkám - alergenům, kouři, sprejům, parfémům, barvám

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Hlavní obtíže, včetně začátku a doby trvání

Stávající projevy a symptomy

Znalost nemoci a plánované domácí léčby

Medikace podávaná nebo používaná pro kožní onemocnění

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       barva kůže, včetně cyanózy, žloutenky,  bledosti, pigmentace, zarudnutí

•       krvácení, modřiny, strie, vyrážky, kopřivka

•       suchost, mastnost, pocení, loupání kůže,  exkoriace

•       svědění,  neporušenost, čistota, zápach, exsudáty, strupy, edém, bolest, pokousání

•       léze, lipomy, keloidy, bradavice, mateřská znaménka, vřídky, puchýře; lokalizace, seskupení, distribuce

•       nehty:  čistota, délka, struktura,  tloušťka, zarostlé nehty nebo záděry

•       vlasy: čistota, množství, struktura, distribuce, barva, alopecie, lupy, zápach,  křehkost, paraziti, léze, mastnost a suchost

 Vyšetření pohmatem

•    teplota kůže: horká, teplá nebo studená

•       struktura: hrubá, hrbolatá, hladká, silná, slabá

•       napětí, pružnost, vlhkost,  pohyblivost

•       nádory, cysty nebo jiné vystouplé útvary nebo  boule na kůži a kůži hlavy

•       kapilární návrat pod nehtovou ploténkou

•       pohyb nehtové ploténky při zmáčknutí

  

 

Hodnocení muskuloskeletárního systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Muskuloskeletární poruchy

•       artritida

•       burzitida

•       fraktury

•       dna

•       bolest ve spodní části zad

•       výhřez ploténky

•       poškození nervu

•       degenerace svalů

•       poliomyelitida

 Projevy  nebo symptomy muskuloskeletárních poruch

•       Poruchy chůze nebo jiných pohybů, bolest nebo otok kloubů, změny v rozsahu pohybu a  aktivitě,  křeče, svalová slabost nebo svalové záškuby

 Rodinná anamnéza

•       poruchy kostí nebo kloubů - akutní nebo chronické

 Alergie na potraviny, léky, chemické látky Každodenní aktivity

•       konzumace tabáku, alkoholu a chemických látek - množství a doba požívání

•       zvláštní diety

•       schopnost sebepéče

•       objem cvičení a působení na klouby

 Psychosociální anamnéza

•       expozice rizikovým podmínkám v zaměstnání, dispozice k úrazům

•       osobnostní rysy

•       stresy

 Dosavadní zákroky

•       dřívější operace, úrazy nebo jiné poruchy kostí a kloubů  - operace páteře, ortopedická operace, svalová dystrofie, sclerosis multiplex, mozková obrna

•       medikace v případě bolesti, reakce na medikaci

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Hlavní obtíže včetně jejich začátku a doby trvání

·       Současné projevy a symptomy

·       Znalost nemoci, péče a plánované léčby

·       Použití hrazdy, aplikace sádrového obvazu,  trakce

·       Medikace při  muskuloskeletárních obtížích

·       Odpočinek na lůžku, použití vozíku a  možnost používání hygienického zařízení, rozsah povolených fyzických aktivit

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       úplný rozsah pohybu všech kloubů

•       schopnost sedět, ležet, vstát, stát, chodit; držení těla; používání rukou a prstů k úchopu, svírání, kompletní každodenní aktivity

•       symetrie končetin, ramen, klíčních kostí, lopatek, svalových partií

•       deformace - kontrakce,  deviace, změny v tvaru, skolióza, kyfóza, lordóza, drápovité nebo kladívkovité prsty na nohou, vbočení nebo vybočení prstů na nohou

•       bolest svalů nebo kloubů, zarudnutí, otok

•       způsob chůze, koordinace, podpůrné pomůcky, rovnováha a vytrvalost

•       orientace těla v poloze naznak, na břiše, sed - leh

•       paréza (plegie), amputace, sádrové obvazy,  výztuhy, trakce

 Vyšetření pohmatem

•       teplo v kloubech

•       praskání v kloubech při pohybu

•       svaly: síla, objem, tonus

•       reflexy: svalu dvouhlavého, trojhlavého, pektorální, brachioradiální, reflex patelární,  plantární

•       citlivost  na tlak nebo pohyb

•       zbytnění kostí okolo kloubů

  

 

Hodnocení neurologického systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Neurologické poruchy a poruchy  smyslů

•       záchvaty

•       sclerosis multiplex

•       cerebrovaskulární úraz

•       paréza (plegie)

•       poruchy sluchu, zraku, řeči

 Projevy nebo symptomy neurologického onemocnění

•       změny chování, zmatení, dezorientace, změny  nálad a stavy hněvu

•       bolesti hlavy

 Rodinná anamnéza

•       neurologické poruchy a poruchy smyslových funkcí - akutní a chronické

 Alergie na některé stopové prvky 

Každodenní aktivity

•       schopnost péče o sebe

•       míra nezávislosti nebo závislosti

 Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání

•       osobnostní rysy

•       domácí prostředí

•       závislost na alkoholu a drogách

 Dosavadní zákroky

•       operace

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Hlavní obtíže včetně začátku, délky obtíží a data hospitalizace

·       Stávající projevy a symptomy

·       Znalost choroby, výkonů a plánované domácí léčby

·       Medikace při neurologických obtížích

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       způsob chůze, koordinace, rovnováha

•       třes

•       ataxie, obtíže s mluvením, obtíže při polykání

•       symetrie velikosti svalů, ztráta svalové hmoty

•       svalový tonus: spasticita, ochablost, nedostatečná koordinace

•       svalová síla: horní a dolní končetiny

•       vůlí neovladatelné svalové pohyby: tiky,  fascikulace

•       vyšetření hlavových nervů:

1.   čichový (čich) - identifikace pachů (např. káva, alkohol)

2.   zrakový - zraková pole - testování  rozlišovací schopnosti oka; zraková ostrost

3.   okohybný -  zúžení zornice, akomodace (změna zaostřování zornice na blízko a na dálku), pohyb očních svalů

4.   trochleární - pohyb očního svalu

5.   trojklanný - pohyb čelistních svalů a žvýkacích svalů, síla skusu; oftalmický, maxilární a mandibulární - identifikace  ostrého a nevýrazného vnímání v jednotlivých oblastech (se zavřenýma očima)

6.   nervus abducens - pohyb očního svalu

7.   lícní - pohyb svalů obličeje a skalpu, mimika, zavřené oči; chuť - identifikace známých druhů chuti - například káva a cukr

8.   akustický  a  kochleární - Weberův a Rinnův test; vestibulární - Rombergův test

9.   glosofaryngální - bolest, teplota v krku a v  hltanu (obvykle se neměří)

10. vagus - citlivost v  hrtanu, průdušnici, plících, jícnu;  dávivý reflex,  polykání,  fonace

11. nervus accesorius - pohyb svalů hlavy a ramen, krčení ramen proti odporu a rotace hlavy proti odporu

12. podjazykový - pohyb jazyka, plazení jazyka,  tlak jazyka na tváře

  

 

Hodnocení psychosociálního a psychického stavu

 ANAMNÉZA KLIENTA

Dětství

Co  rodiče mohli klienta naučit

•       stravovací návyky: alergie, oblíbené a neoblíbené pokrmy, vybíravost v jídle

•       hygienické návyky: do jakého stupně  klient udržuje čistou; provést hodnocení osobní hygieny; provést hodnocení  symptomů prodloužené enurézy; habituální zácpa, opakované průjmy; provést hodnocení,  zda má klient zábrany hovořit o těchto otázkách

•       poruchy při učení řeči: koktání, šišlání, váhavost, nadměrná gestikulace, symptomy autizmu, neologismy; věk, kdy klient začal hovořit

•       chůze: věk, kdy  klient začal chodit

•       spánkové návyky: hluboký nebo lehký spánek, pravidelný nebo nepravidelný

•       disciplína: osoba, která učila klienta disciplíně; typ disciplíny

•       kamarádi z dětství: postoj ke hrám a parterům při hraní; zvláště blízký kamarád a výsledek vztahu

•       neobvyklé dětské nemoci nebo úrazy

•       reakce na začátek školní docházky: přizpůsobení  nebo zkušenosti

•       problémy s chováním:  chození za školu, lhaní, krádeže,  sklony k osamělosti, krutost

 Dospívání

•       věk a začátek puberty: změny hlasu, holení, menstruace

•       spánek: hluboký nebo lehký spánek, doba spánku, děsivé sny

•       přátelství: pocity vůči blízkým přátelům

•       kontakty s druhým pohlavím - první schůzky

•       sexuální zkušenosti: první pohlavní styk, masturbace, venerické choroby

•       střední škola: reakce, přizpůsobení, zkušenosti

•       osamostatnění se od rodiny: přizpůsobení; věk, kdy klient odešel z domova

•       potíže se zákonem: věznění, odsouzení

•       Užívání drog: heroin, pervitin, barbituráty, alkohol, kokain, LSD..........

 Dospělost

•       anamnéza vzdělání: dosažené vzdělání, zvláštní ocenění,výsledky

•       postoj ke konkurenci a kompromisu - ambice

•       pracovní anamnéza

•       sexuální přizpůsobení: heterosexuální, bisexuální, homosexuální

•       známosti, manželství

•       rodičovství: problémové děti, preferované dítě, potraty, sourozenci, kteří zemřeli

•       vojenská služba

•       náboženské přesvědčení

•       zájmy

•       cíle: obtíže, kterým chce klient předejít

•       životní, pracovní a studijní ambice

 Rodinná anamnéza

•       současná domácnost: popis členů domácnosti - jméno, věk a vztah (napsaný vlastními slovy klienta)

•       matka a otec: podrobný popis nejranějších vzpomínek na oba z rodičů nebo na osobu, která dítě vychovávala

•       vztah mezi  rodiči a sourozenci: pocity vůči rodině; pořadí narození; dítě, jemuž  bylo pravděpodobně věnováno nejvíce pozornosti, disciplína v rodině

•       psychiatrická anamnéza rodiny: hádky, alkoholismus, sebevraždy, separace, rozvod,  uvěznění, hospitalizace

 Psychiatrická anamnéza klienta

•       psychiatrická léčba, terapeutické intervence, ústavy, včetně dat propuštění, postoj vůči minulé léčbě

•       předepsané léky:  důvod, reakce, vedlejší účinky;  užívání volně zakoupených léků; návyky  pití alkoholu a jeho zkonzumované množství  (obvykle zdvojnásobte číslo, které alkoholik uvede)

•       možnost sebevraždy: riziko je nejvyšší během dospívání a po dosažení věku 55 let, během chronického onemocnění a po důležitých ztrátách

 Nynější onemocnění

•        stávající problémy: nejdůležitější problém, záznam událostí, které k problémům vedly

 

VYŠETŘENÍ PSYCHICKÉHO STAVU

Celkový vzhled

•       osobní hygiena, oblečení, psychické rysy, držení těla, chůze, manýry, chování během rozhovoru, věk, výraz tváře, použití kosmetiky, gesta

 Komunikace

•       tón, kvalita, průběh, rychlost; použití volných asociací, let myšlenek, zablokování,  rozvláčnost, málomluvnost, úpornost, zmatení slov, echolálie

 Emoce

•       nálady, afekty

 Orientace

•       čas, prostor, osoba

 Paměť a pozornost

• pamatování současných událostí a dávné vzpomínky, neschopnost koncentrace

 Intelektuální úroveň

•  úroveň  slovní zásoby, abstraktní myšlení, soudnost, vnímání, pochopení

 Obsah myšlenek a vnímání

•       sebeklam, halucinace, iluze

 

 

Hodnocení pulmonálního systému

 ANAMNÉZA KLIENTAOnemocnění plic a dýchacích cest

•       bronchitida

•       emfyzém

•       astma

•       tuberkulóza

•       pneumonie

•       pleuritida

•       operace nebo poranění hrudníku

 Projevy nebo symptomy respiračních onemocnění

•       dušnost

•       kašel a kýchání: množství a četnost

•       sputum: množství, konzistence, barva

•       sípot

•       bolest na prsou

•       nachlazení: četnost

•       poloha při spaní pro optimální dýchání

 Rodinná anamnéza

•        Respirační poruchy - akutní a chronické

 Alergie; očkování proti chřipce, pneumonii nebo dalším chorobám

Dechová frekvence, hloubka a faktory  urychlující zvýšení nebo jiné změny

 Každodenní aktivity

•       konzumace tabáku - množství a délka používání

•       speciální dieta

•       schopnost péče o sebe

•       objem cvičení a působení na dýchání

 Psychosociální anamnéza

•       zaměstnání a expozice  látkám znečišťujícím životní prostředí

•       osobnostní rysy

•       domácí prostředí a expozice dráždivým látkách - alergenům, výparům z přípravy jídla, kouři, sprejům, parfémům

 Dosavadní zákroky

•       léky ( předepsané nebo volně prodejné) na respirační (nebo jiná) onemocnění

•       rentgenová vyšetření hrudníku, testování plicních funkcí

•       biopsie plic

•       inhalační terapie, nebo jiné postupy

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Hlavní obtíže včetně začátku a délky trvání

Současné projevy a symptomy

•       bolest na prsou

•       dušnost

•       ortopnoe

•       bledost

•       únava

•       cyanóza

•       tachypnoe

•       produktivní a neproduktivní kašel

 Znalost nemoci a plánované léčbySoučasná léčba

•       Výsledky  rentgenu hrudníku, plicní scintigrafie, mikrobiologického vyšetření sputa

•       výsledky  krevního obrazu, hladiny elektrolytů, vyšetření krevních plynů (arterie)

•       medikace při současných obtížích

•       kyslík

•       ventilační přístroj

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

·       symetrie hrudníku (tvar, rozpětí, pohyb)

·       barva rtů, uší, nehtů

·       typ dýchání: zapojení úst,  bránice, hrudníku, břicha

·       zarudnutí chřípí

·       znovunaplnění kapilár nehtových lůžek

·       paličkovité prsty

·       zmatení

·       únava

·       neklid

·       pocení

 

 Vyšetření pohmatem

·       bolestivost hrudníku

·       kůže:  teplota, suchost, hladkost

·       mezižeberní svaly: pevnost, zduření, kontraktury

·       hrudní chvění (fremitus pectoralis seu vocalis) a  lokalizace zesílení nebo zeslabení

·       symetrie předního a zadního průměru  hrudníku  

Vyšetření poklepem

·       rezonance plic

·       výška tónu, intenzita, trvání (přední a zadní stěna hrudníku včetně vzájemného porovnání stran - srovnávací poklep

 Vyšetření poslechem

·       bronchofonie: intenzita v dýchacích cestách a na periferii

·       patologické dýchací fenomény, např. chropy, vrzoty, stridor

·       normální dýchací šelesty: dýchání alveolární, trubicové a zda jsou oslabené nebo nejsou slyšitelné; lokalizace

·       dýchací šelesty slyšitelné v místech, kde nejsou očekávány: - patologické

 

Hodnocení  nefrologického systému

 ANAMNÉZA KLIENTA

Poruchy  ledvin

·       kaménky

·       pyelonefritida, cystitida

·       hypertenze

·       akutní nebo chronické selhání ledvin

·       transplantace ledvin

 Příznaky nebo projevy onemocnění ledvin

·       infekce vylučovacího ústrojí

·       inkontinence

·       bolest ledvin nebo v oblasti močového měchýře

·       močení: retence,  časté nucení na močení, dysurie

·       edémy, distenze, horečka, mrazení, podlitiny, neklid, nespavost, svědění kůže

·       vysýchání sliznic,  kůže, rtů, nízký turgor kůže

·       charakter moči: množství, barva, zápach, sediment, hematurie, polyurie, oligurie

·       příjem tekutin během 24 hodin: objem a druh tekutin

  Rodinná anamnéza

·       poruchy ledvin - akutní nebo chronické

 Alergie a očkování 

Každodenní aktivity

·       močení:  zvyky, např. vstávání v noci; častost; kdy

 Psychosociální anamnéza

·       Pohlavně přenosné choroby

 Dosavadní zákroky

·       léky (předepsané a volně dostupné) užívané pro onemocnění ledvin nebo vylučovacího ústrojí; reakce

·       dřívější operace; zranění nebo chronická onemocnění související s nefologickým, či urologickým systémem

·       speciální dieta jako prevence tvoření kaménků

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

·       Hlavní obtíže včetně začátku a délky trvání

·       Současné projevy a symptomy

 Znalost nemoci a plánované léčby

Současná léčba

·       zařízení pro odvádění moči cévkou a další opatření

·       léky užívané pro močové a ledvinové obtíže

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

·       příznaky dehydratace, včetně žízně, ztráty hmotnosti, nízkého turgoru kůže, suchost kůže a sliznic, oligurie, zmatenost

•       otok  kotníků, nohou,  v křížové oblasti; rychlé přibývání tělesné hmotnosti;  distenze (abdominální)

•       diuréza

•       průchodnost zavedeného katetru a pozice vaku

•       čistota partie okolo katetru

•       dysurie, hematurie, oligurie, polyurie, retence, inkontinence, četnost, nutkání na močení, pálení při močení

•       horečka, stavy chladu, únava, neklid, svědění kůže, nespavost, bolest v oblasti ledvin a  zda vystřeluje

•       zvýšený krevní tlak, distenze nebo kolaps krčních žil, nausea, zmatenost, svalová slabost,  pocit necitlivosti, brnění,  svalové křeče, záškuby, srdeční arytmie; rychlé, hluboké dýchání nebo pomalé, mělké dýchání; bolest hlavy, letargie a další projevy a symptomy nerovnováhy tekutin a elektrolytů

•       intravenózní náhrada tekutin a elektrolytů

•       nadměrné zvracení, průjem, odsávání nasogastrickou sondou, dušnost

•       denní sledování hmotnosti na stejné váze ve stejnou dobu a ve stejném oblečení

•       chirurgické obvazy  u drenáže a posílení, byla-li provedena operace

•       změny v sebepojetí spojené s dlouhodobě zavedeným katetrem

 •       Vyšetření pohmatem

•        bolest v oblasti ledvin

•        distenze měchýře

 

 Hodnocení reprodučního systému

ŽENY

ANAMNÉZA KLIENTKYPoruchy reprodukce

•       venerické choroby

•       mimoděložní těhotenství

•       zánětlivá onemocnění

•       interrupce

•       vaginální infekce

 Projevy nebo symptomy onemocnění reprodukčního systému

•       vyrážky nebo podráždění genitálií

•       močení: dysurie, častost, retence, inkontinence 

•       neplodnost; sexuální obtíže

•       bolest během pohlavního styku

•       prsní žlázy: citlivost, bolest, výtok

 Rodinná anamnéza

•       choroby rozmnožovacího ústrojí - akutní nebo chronické

 Alergie 

Anamnéza reprodukce

•       antikoncepce: použití a účinnost

•       četnost vyšetření prsů (samovyšetření a ostatní), cytologické vyšetření

•       počet těhotenství, dětí

•       věk v souvislosti s první menstruací; četnost, trvání, pravidelnost periody; síla menstruace, dysmenorea;  krvácení mezi periodami;

•       Datum nebo věk menopauzy, návaly horka,  krvácení, bolest, výtok

 Psychosociální anamnéza

•       Pohlavní styk: četnost - v případě aktivity, míra satisfakce, bolest během pohlavního styku

•       více partnerů, homosexuální zkušenost - má-li ji klientka

•       schopnost  plnit sexuální roli a  dosáhnout satisfakce

 Dosavadní zákroky

•       operace - např. hysterektomie,  dilatace a kyretáž, mastektomie (jednoduchá nebo radikální)

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

Hlavní obtíže, začátek a délka poruchy

Současné projevy a symptomy

Současná léčba

•       medikace při onemocnění rozmnožovacího ústrojí

•       léčba - močový katetr, ozařování, chemoterapie

 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       vnější genitál: zánět, vředy, výtok, otok, zarudnutí

•         Pediculosis pubis

•         zduření vaginálních stěn

•       Děložní čípek: barva, poloha,  zvředovatění, krvácení, výtok,

•       vaginální sliznice: barva,  zánět, vředy,

•       prsy: velikost, symetrie, obrysy, mateřská znaménka, deformovaná kůže, vyrážka, barva, edém, žilní kresba

•       bradavky: velikost, tvar, výtok, vyrážka, vředy

  Vyšetření pohmatem

•       vagina: napětí svalů, přítomnost  uzlíků, bolestivost

•       děložní čípek: poloha, tvar, pohyblivost,  pevnost,  citlivost

•       děloha: velikost, tvar, pevnost, pohyblivost, citlivost,

•       prsy: pružnost, plnost, citlivost, struktura žlázy (uzlovitá)

•       bradavky: pružnost, výtok

•       oblast podpaží: zvětšené uzliny

•       bulky ve tkáni prsů: - velikost, tvar, umístění, tuhost, citlivost,  pohyblivost vůči spodině a kůži

 

 

MUŽI

ANAMNÉZA KLIENTA

Poruchy reprodukce

•       venerické choroby

•       kýla

•       prostatitida

•       epidymitida

•       hydrokéla

 Projevy nebo symptomy onemocnění  rozmnožovací soustavy

•       léze na  penisu, výtok z penisu, bolesti nebo shluky ve varlatech, bolest nebo otok šourku, vyrážka nebo podráždění perineální oblasti

•       močení: obtížný začátek a konec, časté nutkání, četnost, dysurie, slabý proud, inkontinence

 Rodinná anamnéza

•       choroby rozmnožovacího ústrojí - akutní  nebo chronické

Alergie 

Antikoncepce: použití a účinnost

•       počet dětí

 Psychosociální anamnéza

•       pohlavní styk: četnost - je-li klient aktivní, míra satisfakce, bolest

•       více partnerů, homosexuální zkušenost- má-li ji klient

•       schopnost plnit sexuální roli a dosáhnout satisfakce

 Dosavadní zákroky

•       operace: např. obřízka, hernioplastika, prostatektomie, orchiektomie

 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ

•       Hlavní obtíže, začátek a délka

•       Stávající projevy a symptomy

•       Znalost nemoci a plánované domácí léčby

•       Současná léčba

•       - medikace při  onemocnění  rozmnožovací soustavy

•       - léčba - např. močový katetr, ozařování, chemoterapie

 FYZIKÁLNÍ  VYŠETŘENÍ

Vyšetření pohledem

•       penis  a  šourek: vředy, jizvy, vyrážka, uzlíky, výtok, otok

•       obřízka a čistotnost

•       Pediculosis publis

•       lokalizace vyústění močové trubice

•       velikost  a tvar penisu: odpovídá věku klienta

•       tvar šourku; jsou - li sestouplá varlata

•       prsa a bradavky: symetrie, indurace, léze, výtok

  Vyšetření pohmatem

•       penis: uzlíky, citlivost, indurace

•       varlata: velikost, tvar, tuhost, citlivost, symetrie

•       prostata (rektální vyšetření): konzistence, citlivost

•       tříselná kýla

•       prsa nebo bradavky: bulky, citlivost, výtok