Hospicová péče

Úvod

Lidský život má několik fází, většina z nich je z hlediska psychologického i sociologického velice dobře popsána. Poslední fáze lidského života, která není vždy spojena s fyziologickým stářím organizmu a  relativním úbytkem sil  je nejméně uspokojivě zmapována.

Jen několik málo autorů se problematice smrti a umírání věnuje komplexně nejen z hlediska potřeb umírajícího, ale také z hlediska potřeb jeho blízkých.

Elisabeth Kubler-Ross  je jednou z vůdčích osobností na světě, která ve svých dílech oslovuje nejen nemocné, ale i zdravé lidi bez ohledu na profesi. Je autorkou švýcarského původu, naturalizovanou ve Spojených státech amerických. Pro detabuizování problematiky umírání a smrti vykonala nesmírně mnoho./3.

Elisabeth Kubler-Ross napsala řadu publikací například  - O smrti a umírání 1969, Život a smrt 1973, Odpovědi na otázky spojené se smrtí a umíráním 1973, Hovory s umírajícími 1973, Život před tím než se rozloučíme 1978, Život se smrtí a umíráním 1981. Mimo publikační činnost se tato vyjímečná osobnost účastní řady odborných přednášek a interaktivních konferencí o smrti a umírání. Její úvahy dokreslené příběhy umírajících lidí jsou určeny zejména studentům, sestrám a lékařům, ale i dobrovolníkům poskytujícím hospicovou péči. Její sugestivní projev nutí účastníky hlouběji se zamyslet nad hodnotami lidského života a přehodnotit vlastní přístup v péči o umírající.

Při studijním pobytu, věnovanému péči o umírající ve Spojených státech amerických, jsem měla možnost se zúčastnit jedné interaktivní konference s Elisabeth Kubler–Ross. I mne inspiroval její projev a přesvědčivost argumentů  k tomu, abych se zabývala problematikou péče poskytovanou umírajícím a jejich blízkým v domácím prostředí – tzv. „home based hospice care“/ 21.

Od roku 1991, kdy v České republice v rámci experimentu vznikly první agentury domácí péče, došlo v české domácí péči k mnoha pozitivním změnám. Stále je však nutné rozvíjet a doplňovat tento systém o nové trendy a tak udržovat vysoký standard poskytované domácí péče./24.

Původních několik agentur domácí péče, dnes nahradil funkční systém komplexní domácí péče, dostupné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, 365 dní v roce. Od roku 1994, kdy vzniklo Národní centrum domácí péče České republiky byla zpracována ve spolupráci s agenturami domácí péče řada studií i analýz o poskytování péče umírajícím v domácím prostředí./24.

Na základě získaných poznatků byl vydán již v roce 1994 manuál pro poskytování domácí hospicové péče, který je kontinuálně doplňován o nové trendy a postupy. Významným a spolehlivým zdrojem informací je Světová organizace domácí a hospicové péče (World Home and Hospice Care Organization – dále jen WHHO), která byla založena v roce 1995 v USA.

Asociace domácí péče České republiky se stala jednou z prvních členských organizací WHHO a má k dispozici prostřednictvím w.w.w. stránek WHHO na Internetu i periodik „Caring“, či  „American Journal of Hospice and Paliative Care“ aktuální informace z  celého světa o této problematice./18.

Většina agentur domácí péče se na základě standardizovaných postupů a získaných zkušeností ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami, státní správou i samosprávou, snaží o poskytování rozsáhlého programu domácí hospicové péče umírajícím všech věkových kategorií i diagnostických skupin.

V současném pojetí „odsunu“ umírajících do různých typů zařízení (nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných a další) ztrácí umírání charakter přirozeného sociálního aktu./2.

Umírání doma mělo po staletí stejný vytříbený scénář, každý člen rodiny věděl jaká je jeho role. Z generace na generaci tak přecházela nejen zkušenost jak pečovat, ale také prožitek jak umírání a smrt vypadá z blízka. Rodinní příslušníci a blízcí tak měli možnost zažít roli doprovázejícího, před tím než se stali doprovázenými.

Poskytování péče umírajícím v jejich domovech je bezprostředně spjato s podmínkami, které jsou společností vytvářeny pro laickou hospicovou péči. Nezastupitelnost laické hospicové péče pro kvalitní život umírajících je druhým důvodem, který mne vede ke zpracování tohoto tématu.

Péče rodiny a blízkých měla, a věřím, že znovu bude mít i u nás, nezastupitelnou úlohu v péči o umírající. Laickou domácí péči je však nutné doplnit o moderní postupy v medicínských oborech, psychologii a ošetřovatelství./2.

Posledním důvodem, který mne vede k tomu, abych se touto problematikou zabývala, je snaha o reorientaci postojů ošetřujících lékařů klientů, kteří svou představu o kvalitě péče poskytované umírajícím - stále směřují zejména do institucionálních zařízení, aniž by si uvědomovali, že dnes  již existují  nové možnosti v podobě alternativních forem hospicové péče./18.

Rituál smrti v nepřirozených  institucionálních podmínkách je doslova přízrakem dnešní doby. Rodíme se v nemocnicích a pokud se nám nepodaří změnit naše postoje je téměř jisté, že v nemocnicích, či podobných zařízeních také zemřeme. /2.

Tak zvaná „moderní doba“ s sebou přinesla nové metody  i iluzi, že o umírajícího se musí starat kolektiv speciálně vyškolených odborníků.  Umírání a smrt je tak vázána na institucionální zařízení, kde je největší výskyt těchto odborníků. Klamně podléháme představě, že smrt v náručí profesionálů je „lepší“ než smrt v náručí milované osoby.

K umírání a smrti, vlastně k prožívání nejtěžší fáze lidského života tak dochází i dnes odosobněně a sterilně v různých typech institucionálních zařízení, které jsou společností určeny „na umírání“. /2.

Naše společnost je posedlá paradoxními prioritami, které v době nedávné - propagovaly centrálně řízený systém zdravotní a sociální péče orientovaný na potřeby mas. Dnes se tento sytém transformuje na systém, který by měl  zohlednit naši individuální odpovědnost za svůj život i zdraví, ale také reagovat na naše specifické potřeby.

Nový systém byl měl přinést moderní prvky do systému zdravotní a sociální péče, které jsou zaměřené na saturaci individuálních bio – psycho – sociálních potřeb jedince ve všech fázích lidského života a respektují harmonický vztah jedince se svým vlastním sociálním prostředím.

Dalším významným prvkem budoucího systému zdravotní péče je reorientace z „cure“ (léčby) na „care“ (péči) /16.

Od přetechnizovaných, anonymních „supernemocnic“ se i u nás s  obtížemi vracíme do míst kde se po generace lidé nejen rodili, ale i umírali.

Úroveň současných poznatků, miniaturizace techniky, kvalita a spolehlivost produktů nám umožňují poskytovat komplexní domácí péči ve vlastním sociálním prostředí klienta ve všech fázích lidského života, tedy i ve fázi umírání. Přesto se stále setkáváme i u profesionální veřejnosti spíše s hledáním důvodu „proč umírající doma zemřít nemůže“ – než s hledáním reálných východisek, které by pomohly jak umírajícímu, blízkým a v konečném důsledku i nám překonat nejobtížnější fázi lidského života./18.

              1.Umírání.

Umírání v širokém významu slova je především proces, kdy nevyléčitelně nemocný člověk v relativně dlouhém čase žije pod znamením hrozící a nakonec realizující se smrti./3.

Ničeho se člověk nebojí tolik jako smrti, to je toho, že přestane existovat se všemi důsledky. Stejně  ne–li více se bojí umírání. Pojem umírání je synonymem terminálního stavu při němž dochází k postupnému a nevratnému selhávání důležitých vitálních funkcí tkání a orgánů jehož důsledkem je smrt./2.

S přibývajícími lety a ubývajícími silami se myšlenky na smrt blízkých a postupně i na smrt vlastní stávají jakousi výzvou pro naše svědomí, které nás nutí hlouběji se zamyslet nad smyslem lidského života a nad faktem, který je spojen se smrtelností každé lidské bytosti./20.

Protože kvalita života jako korespondující fenomén smyslu života je nejen problematická, ale v moderním uspěchaném světě a komercionalizovaně žitém životě často prázdná veličina, smrt oslovuje a lidé pomalu začínají rozumět tomu, že „ kdo nás učí umírat, učí nás i žít “./3.

Pro obohacení našich vědomostí souvisejících se smrti a umíráním je vhodné se blíže seznámit s průběhem procesu umírání. Proces umírání je rozdělen do tří částí – období před umíráním – „pre finem“, období umírání – „in finem“ a období po smrti – „post finem“.

1.1. Období pre finem. Toto období umírání není možné vázat pouze na terminální stav, neboť v jistém smyslu počátek umírání nalézáme už při samotném zrození. Postupné stárnutí organizmu vyhasínání energie a sil je způsobené věkem, onemocněním či stavem spojeným s absencí psychosociálních podnětů, který tuto fázi umírání urychluje. /2.

Období pre finem je tedy možno vnímat  jako prožívání našeho každodenního života, kdy každým prožitým dnem se blížíme k naší smrti. Uvědomění si tohoto faktu je pro nás výzvou ve vztahu k vlastnímu smyslu a kvalitě prožívání našeho ne nekonečného života.

 1.2. Období in finem jedná se o umírání v užším slova smyslu, tedy fázi lidského života, která bezprostředně hraničí s fyzickou smrtí./12.

Vlastní smrti obvykle předchází stavy transu různého stupně, které následuje kóma.

1.2.1 Trans je změněný stav vědomí. U umírajících nazýváme transem - ty

stavy, při nichž je odezva na otázky týkající se každodenních činností  minimální, nebo chybí. Trans nebo-li zvrat přecházející do kómatu – je stavem hlubokého bezvědomí, umírající nemůže odpovídat na žádné verbální, či neverbální podněty./7.

·         Čtvrtinový trans je stav, v němž je odezva na komunikaci mírně zpomalená, nebo nepřiléhavá.

·         Poloviční trans je stav, v němž je odezva na komunikaci silně zpožděná nebo velmi nepřiléhavá k podnětu.

·         Tříčtvrteční trans, nebo–li semikóma obvykle souvisí s organickým poškozením mozku. Umírající nevyrovnávají výkyvy mezi polovičním a plným transem.

1.2.2. Kóma je označováno za nejhlubší formu bezvědomí. Kóma je extrémní formou života, z niž jedince nelze probudit.

 ·         Vegetativní kóma je stav při kterém je jedinec schopen stereotypních reflexních funkcí jako je dýchání, spaní, trávení potravy, není však schopen myslet, nebo si uvědomovat okolní svět. Pro tento stav je příznačné dekortikované držení a spasticita – končetiny jsou zkroucené a kontrahované, takže lokty, zápěstí a prsty se ohýbají směrem k centru./7. 

·         Bdělé kóma  je stav při kterém je na vnější podněty minimální, nebo žádná odezva. Umírající má obvykle jedno, nebo obě oči otevřené.Často se vyskytuje u organických poruch mozku. /7.

 1.3. Období post finem je období, které začíná smrtí člověka a nese s sebou péči o tělesnou schránku umírajícího a psychické strádání pozůstalých./24.     2.Smrt.

2.1.Smrt fyzická je úplná, trvalá a ireperabilní ztráta vědomí. Smrt patří k životu a je jeho neoddělitelnou součástí. Smrt je osobní zkušeností, její počátek je těžké identifikovat, neboť v různých filosofických přístupech zjistíme, že mimo smrt fyzickou existuje i smrt psychická a smrt sociální./2.

Donedávna byl měřítkem života tlukot srdce, když ustal, bylo to znamení smrti. Avšak s příchodem nových moderních technologií do medicíny je nyní možné oživit i lidi, jejichž srdce i dech se zastavil. Tyto okolnosti si vyžádaly , aby byly vytvořeny nové definice života a smrti, které jsou spojeny s názorem, že s odchodem funkcí mozku odchází i vědomí a tudíž  není přítomen ani jedinec . Smrt tedy znamená, že nefunguje žádná část mozku. /8.

·         Mozkovou smrt chápeme jako naprostou absenci odezvy, pohybu, reflexů mozkového kmene doprovázené fixovanými a dilatovanými pupilami a neschopností dýchat bez respirátoru. Mozek obvykle odumírá až po čtyřech minutách, pokud nedostává okysličenou krev. / 7.

·         Smrt orgánů lidského těla. Ledviny mohou „žít“ ještě  třicet minut, oční rohovka šest hodin, vlasy, vousy, nehty rostou ještě několik dní po smrti./8.

2.2.Smrt psychická je naprostou psychickou rezignací, intenzivně prožívanou beznadějí a zoufalstvím, které nepochybně usnadňuje vstup  smrti fyzické. /2.

2.3.Smrt sociální je stav, kdy člověk sice žije, ale je neodvratně vyvázán z důležitých sociálních a interpersonálních vztahů./2.

Je nesmírně důležité si uvědomit, že smrti fyzické velice často předchází smrt psychická a sociální. Nikdo by neměl umřít dřív psychicky než fyzicky. Opuštění domova, blízkých, prostředí ve kterém jsem žili svůj život – „odsun“ do prostředí neznámého, ztráta lásky a naděje je první fází umírání – je počátkem smrti psychické a sociální.

 3.Příprava na smrt.

„ Nikdo nemá na smrt příslušné vzdělání, ale každý má nejen právo, ale i mravní a lidskou povinnost zaujmout stanovisko ke svému budoucímu umírání a své sice vzdálené, ale dozajista přišedší smrti “ – řekl profesor May Blumenthal Barby./1.

Každá zkušenost s úmrtím osoby blízké, či našeho klienta nás nutí k hlubšímu zamyšlení na otázky jaká přání, jaké potřeby budu mít „já“ až přijde tato neodkladná fáze lidského života. Chci zemřít sám, či sama bez přítomnosti svých blízkých ? Chci zemřít doma, v nemocnici, v domově důchodců, či v domě na umírání – na lůžku kde zemřela řada lidí přede mnou ? /24.

Stigmatizace pojmu „smrt“ nás podvědomě nutí odkládat myšlenky, ale i otázky a odpovědi spojené s touto přirozenou součástí života  a tak hledáme odpovědi na otázky spojené se smrtí a umíráním až ve chvíli kdy jsme zaskočeni tíživou životní situací, která je spojena s umíráním osoby blízké.

V této chvíli aniž bychom si to v plné míře uvědomili – myslíme v prvé řadě na to co ztrácíme my.  V duchu si promítáme společné chvíle, zážitky, které už nikdy s osobou blízkou neprožijeme. Často zapomínáme na vcítění se do jednotlivých fází umírání, které prožívá umírající člověk a nemyslíme na fakt, že ten který umírá - ztrácí vše./24.

 3.1.Prožívání smrti.

V hospicové péči se občas setkáte se situací, kdy vám umírající položí otázku  co si myslíte, že bude cítit až  bude prožívat svou smrt ? Tento druh otázky je obrazem těžkého traumatického stavu v kterém je umírající připravující se na vlastní smrt.

Pravdivou odpověď na tuto otázku neznáme. Částečnou představu můžeme získat z výpovědí lidí, kteří prožili klinickou smrt. Tímto problémem se zabývala řada vědců z celého světa – Dr. Kenneth Ring z Connecticutské univesity, či Dr. Raymond Moody, Dr Michael. Sabom z Floridské university.

Publikována byla  řada vědeckých studii ve kterých jsou popisovány prožitky lidí, kteří přežili svou smrt.Část těchto studií byla publikována v knihách „Život ve smrti“, „Směr Omega“, „Život po životě“.

Někteří vědci dále uvedené prožitky smrti považují za určitou formu snění, jiní tvrdí, že se jedná o stav vědomí s dosud nespecifikovaným fyziologickým základem./8.

Ve všech studiích, které byly učiněny se opakovaně objevují shodné prvky popisu prožitků smrti, které shora uvedení vědci formulují následovně.

·         Lidé umírají a postupně je zalévají pocity blaženosti.

·         V okamžiku klinické smrti cítí, že opouštějí své tělo („Out of Body Experience“ – OBE – česky „mimotělní zkušenost“), vznášejí se nad ním a s odstupem se dívají dolů.

·         Mohou sledovat události nebo zaslechnout rozhovory, které později věrně opakují. Zažívají panoramatický pohled na svůj vlastní život ve kterém se mění scény jako ve filmu.

·         Vstupují do tmy, kterou obvykle popisují jako dlouhý tunel. Tunelem proletí neuvěřitelnou rychlostí k oslnivému světlu, v kterém často stojí vidina postavy, která je vítá.

·         Vcházejí do světla, v kterém je po zbytek cesty provází „světelné jsoucno“. Někdy se objeví náboženská osobnost, například Ježíš, jindy zesnulý příbuzný, či přítel. Malé děti hovoří o setkání „s paní“.

·         Vstupují do krásné zahrady, kde  hraje klidná konejšivá hudba, kterou často popisují jako „nebeskou“. V zahradě se setkávají se zesnulými přáteli a příbuznými, kteří jim předávají informace o budoucnosti světa.

·         Lidé slyší hlasy, které je nabádají aby se vrátili do života, ale oni  chtějí zůstat.

Tyto prožitky jsou popisovány lidmi, kteří prožili klinickou smrt. Nemůžeme ani potvrdit, ani vyloučit zda tyto prožitky jsou  skutečné. Pouze mrtvý může skutečně poznat posmrtný život. Představa žijícího o životě po životě je dána jeho vírou./8.

      4.Život po životě.

Život lidské duše je v mnohých vírách a vyznáních spojován s nadějí vázanou na posmrtný život duše – ať už v jiné dimenzi, stavu, prostředí, zjevu, či těle. Lidé se vždy pokoušeli chápat smrt jako součást života – spíše jako jeho nový začátek než konec. Jedná se o představu života po životě./16.

 ·         Převtělování.

Mezi původními obyvateli Austrálie bylo zvykem ukázat nově narozené dítě kmenovému věštci, aby posoudil kdo ze zemřelých členů rodiny se stal tímto novorozenětem. Keltové si byli tak jisti novým životem, že půjčovali peníze za slib, že budou splaceny v příštím životě. /8.

Hinduisté věří, že jejich duše dosáhne spirituální čistoty až prožitím několika pozemských životů.Buddhisté věří , že neexistuje duše, ale stále se měnící a zdánlivé ego, které udržuje v pohybu proces znovuzrození tak zvanou „samsaru“. Proces cyklu znovuzrození končí, když si jednotlivec uvědomí, že „já“ je pouhou falší. Po té následuje nirvána – tedy život v naprosté pravdě, blaženém osvícení, osvobozený od všech tužeb.

Ve starém Řecku mystická sekta „orfistů“ věřila , že život je „žaluplné únavné kolo“, z kterého duše unikne, když bude žít životem, který se sám popře. Proto duše prochází životy lidí a zvířat, jejichž prožíváním dochází k pokání a očištění. Staří Římané věřili, že zdánlivě nespravedlivé fyzické postižení  malých dětí , například slepota, či zmrzačení je trestem za zlé činy v předcházejících životech. /8.

První křesťané  například Origenes, svatý Augustin a svatý Jeroným věřili v převtělování. Byli přesvědčeni o tom, že duše byly stvořeny jako bezúhonné, pošpinily se životem a po opětovném očištění v cyklu zrození a umírání vstoupí do nebe v původní dokonalosti./22.

 ·         Rituály spojené se smrtí a umíráním.

Pradávné smysluplné a osvobozující rituály spojené s postupným loučením a vypořádáním se s životem, které pomáhaly přijímat smrt jako přirozenou součást života se jen obtížně vrací z dob, kdy byla napsána Tibetská, či Egyptská kniha mrtvých - do naší současnosti.

Dodnes v tibetských klášterech jsou mniši vystavováni extrémním teplotám, půstu a dosahují tak takového mentálního stavu ve kterém jejich duch je schopen opustit tělo a vydat se na astrální cestu. V egyptské knize mrtvých plné magických zaříkávadel - doprovází zemřelého pták „Ba“ – pták s astrálním tělem sokola a hlavou zemřelého. Mrtvý  se pak převtěluje do lotosu, lilie, volavky, platanu, , nebo fénixe./8.

Pro starého Hebrejce byla mrtvola nečistá a nesměl se jí dotknout. V mrtvole dle starých židů sídlí zlý duch „dybbuk“, který se stane čistou duší až po třech převtěleních.Pokud se mrtvoly dotknul, stal se nečistým a musel se podrobit rituálu důkladné očisty.

Indiáni promlouvali s duchy svých mrtvých a věřili na zlé duchy mrtvých, které zaháněli šípy. Jiné kultury vymyslely jiné obřady, aby se ochránily před „zlými“ mrtvými. Například velké náhrobní kameny měly původně držet zlé duchy pevně hluboko v zemi./4.

   ·         Věčný a nekonečný život

Pomyšlení na smrt ulehčoval antickému člověku výrok starého neznámého mudrce, který vycházel z přesvědčení že se člověk se smrtí -vůbec nemůže setkat: „dokud člověk je, není smrti, až smrt přijde, nebude už člověka, který by jí vnímal“.

Až do nástupu křesťanství viděl člověk ve smrti konec, ne-li života vůbec, tedy jistě konec pozemských radostí a proto po ní netoužil, naopak. I když se jí snažil nebát a napsal celou literaturu na téma „ de morte non timenda „ (smrti se netřeba bát) – a přece jen se uklidňoval myšlenkou věčného života./14.

Věčný život po smrti je popsán v Bibli – kde Kristus slibuje apoštolovi Janovi, že nezemře, dokud nepřijde poslední soud. Ortodoxní křesťané tvrdí, že každá duše má pouze jeden život – v Novém zákonu je jasně uvedeno : „ A jako člověk toliko jednou umírá, a nastává tak soud, tak i Kristus byl jen jednou obětován…“ (Židům 9 :27)/ 22.

Nekonečný život má své místo v Goethově tragedii, kde uniká Faust smrtelnosti vypitím nápoje, který umožňuje nesmrtelnost. V divadelní hře Karla Čapka „Věc Makropulos“ - slavná zpěvačka Emilie Marty prožívá svůj život od doby císaře Rudolfa II. až do dnešních dnů./14.

Věčný, nekonečný posmrtný život je pro věřící určitou nadějí, pro skeptiky fikcí. Všichni bez rozdílu však musíme přijmout fakt, že smrt a umírání je přirozenou součástí života ať už pozemského, astrálního, či počátkem reinkarnace. Její vlastní počátek můžeme nalézt jak již bylo uvedeno už v době zrození lidské bytosti.

 5.Eutanázie.

Tento pojem má dva významy – jednak se jím rozumí dobrá, snadná, krásná smrt, jednak usmrcení z útrpnosti, soucitu a milosrdenství. Akt eutanázie vyžaduje dvě osoby – jednu, která ji požaduje a druhou, která ji uskutečňuje. Metodicky  se rozlišuje eutanázie aktivní a pasivní. /2.

Obecně je eutanázie terminologicky  vnímána spíše jako usmrcení z útrpnosti, soucitu a milosrdenství a proto je považována za neetický čin./30.

 5.1. Eutanázie pasivní.

Jedná se o strategii „odkloněné stříkačky“ – tedy postup při , kterém nejsou na přání a se souhlasem nevyléčitelně nemocného prováděny zbytečné kurativní zásahy, které smrt prokazatelně neoddálí. /2.

Smrt je tolerována jako nezvratná, přirozená, blížící se součást života. Jedná se zejména o stavy nemocných, kde cesta kurativní nepřináší efekt pro další kvalitu života, nebo kvalitu života zjevně negativně ovlivňuje. /24.

Z praxe se jedná zejména o ty případy, kdy nemocný odmítá několik týdnů, či dnů před předpokládanou smrtí podrobit se záření, náročným operacím, či intenzivní chemoterapii. Nemocný má právo, či možnost, tyto intervence odmítnout,ale přebírá tak na sebe všechny důsledky z toho plynoucí.

Povinností rodinných příslušníků, blízkých, komunity a odborných pracovníků je vytvořit takové podmínky, aby  nevyléčitelně nemocný, který se takto rozhodl netrpěl fyzicky a nestrádal psychicky a sociálně. /16.

  5.2. Eutanázie aktivní.

Jedná se o tak zvanou strategii „přeplněné stříkačky“. Aktivní eutanázie je zabitím z útrpnosti na výslovné přání trpícího. Byla a je odsuzována a zákonem trestána./2.

Legalizace aktivní eutanázie je morálním a etickým dilema, které je spojeno s celosvětovou diskusí o tom, zda milosrdné ukončení života za nesnesitelné trýzně a bolesti je čin humánní. /19.

Například v Holandsku, v případě, že je žádost projednána zvláštní státem ustanovenou komisí, po opakované žádosti prokazatelně trpícího klienta a jeho rodinných příslušníků je eutanázie teoreticky proveditelná.Přesto ale lékař, který asistoval eutanázii podléhá trestu, který může být pro lékaře až do rozsahu odnětí svobody do 12 let. Prakticky je tento rozpor v Holandsku řešen situační etikou a vysokou mírou společenského souhlasu s provedeným zákrokem./30.

Návrhy na legalizaci eutanázie se po krátkou dobu podařilo prosadit  v severním teritoriu Austrálie, ale v současnosti je legalizace pozastavena.

I u nás se v roce 1996 objevil návrh ministra spravedlnosti na legalizaci eutanázie, ale vzápětí byl po celospolečenské kritice stažen./2.

Je zajímavé, že v  Československu za období První republiky – sice nebyla eutanázie legální, ale lékaři, který jí provedl za určitých jasně definovaných kriterií hrozil trest v podobě symbolického vězení na dobu 24 hodin./24.

V červenci roku 1998 proběhla českými medii informace o tom, že Vrchní soud v Bonnu , Spolková republika Německo, uznal za legální postup provedení aktivní eutanázie u nevyléčitelně nemocné osmdesátileté klientky, která trpěla nesnesitelnými bolestmi. Klientka podepsala své přání a nezpochybnitelnou vůli o provedení eutanázie a Vrchní soud toto přání legalizoval. K tomuto postupu se v tomto případě překvapivě příznivě vyjádřili i místní autority evangelické a katolické církve. Tak poprvé došlo k prolomení bariéry ve vztahu k ukončení života aktivní eutanázií v zemi, kde se velice často diskutovalo o možnosti zneužití eutanázie v kontextu se zkušenostmi z koncentračních táborů za druhé světové války.

                6. Hospic.

Útulek, útočiště pro pocestné, obvykle zřízený, nebo obývaný řeholníky. Ve středověku byl tento termín používán pro domy odpočinku, které sloužily zejména poutníkům při cestách ke Svatému hrobu v Palestině. Poutníci v hospicích načerpali nových sil, aby mohli pokračovat ve své dlouhé pouti. Součástí činnosti hospiců byla i stavba mostů přes řeky a údolí. Ve vysokohorských průsmycích byly budovány mnichy z klášterů hospice, které spojovaly jednotlivé sousedící země. / 24. Nejznámější hospic založil svatý Bernard z Menthonu roku 1049 na místě na kterém se dnes nalézá Svatý Bernard v Alpách ve výšce 2188 metrů. K významným patřily též hospice v Engelhardzell, u Dunaje pod Pasovem, ve francouzském Aubrac v  hlubokých lesích střední Francie./26.

Ve dvacátém století ožila myšlenka hospiců v nové podobě a symbolice,  totiž ve vztahu k pomoci a péči  určené umírajícím na cestě k smrti. Na počátku dvacátého století byl ve východní částí Londýna otevřen Charitou irských sester - St.Joseph´s Hospice v Hackney. Po druhé světové válce v tomto hospici pracovala sestra Cecilly Saundersová, která v roce 1960 zakládá v Londýně první moderní hospic v kterém se snaží kultivovat systém péče o umírající.Hospice se rozšířily nejdříve v Anglii, Irsku a Americe a v současné době jsou v transformované podobě (kombinace domácí, semiambulantní a lůžkové péče) zřizovány také v Německu, Itálii a Rakousku. Odhaduje se, že v současné době existuje ve světě okolo 2000 hospiců/2. V českém jazyce známe přejatá cizí slova z příbuzného kmene jako je pojem „hospic“ .Jedná se například o pojmy hospitál či hospitalizace, které do určité míry také symbolizují pomoc poutníkům na cestě ke zdraví, či smrti. /24.

 7. Hospicová péče.7.1.Definice pojmu hospicová péče dle obecně uznávaných organizací a institucí.

Hospicová péče je dle různých dále uvedených pramenů pojímána v rámci  obecných principů podobně, rozdíly je možno identifikovat v komplexnosti vnímání potřeb umírajícího, například ve vztahu k jeho prostředí, sociálním vztahům a potřebám jeho blízkých.

U Světové zdravotnické organizace a Ministerstva zdravotnictví České republiky je zjevná orientace hospicové péče pouze  na klienta.

Dle definic Světové organizace domácí a hospicové péče a Americké asociace léčby bolesti je  hospicová péče vnímána v širším smyslu zahrnujícím i blízké umírajícího a jeho sociální prostředí.

Pro podporu myšlenky komplexního přístupu při poskytování hospicové péče uvádím individuální představy o významu tohoto pojmu od různých autorit působících v hospicové péči.

 ·         Dle Světové zdravotnické organizace .

Hospicová péče je integrovaná forma zdravotní, sociální a psychologické  péče poskytovaná klientům všech indikačních, diagnostických i věkových skupin u nichž je prognózou ošetřujícího lékaře předpokládána délka dalšího života v rozsahu méně než 6 měsíců. V rámci hospicové péče je poskytována zejména paliativní péče./21.

·         Paliativní péče je celková léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje  na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných./31.

Časový horizont maximálně 6 měsíců do očekávané smrti tak výrazně odlišuje péči hospicovou od péče například léčeben dlouhodobě nemocných, nebo ošetřovatelských ústavů.

 ·         Dle Světové organizace domácí a hospicové péče .

Hospicová péče  je centrálně řízený program paliativní péče - cíleně zaměřený na zmírnění symptomů nemoci u terminálně nemocných, kterým bylo prognosticky určeno pravděpodobné přežití v maximálním rozsahu  do šesti měsíců.

Filosofií hospicové péče je úcta k životu a umožnění maximální kvality života umírajícímu člověku, realizované poskytováním péče a podpory umírajícím  a jejich rodinám. Život má být žit tak plně a bez zbytečného utrpení, jak jen to je možné. Smrt je vnímána jako nedílná součást života každého jedince. Hospicová péče smrt ani neoddaluje, ani neurychluje./29.

 ·         Dle Ministerstva zdravotnictví České republiky.

Hospicová péče je komplexní multidisciplinární paliativní péče, kterou tvoří souhrn odborných lékařských, ošetřovatelských a rehabilitačních činností, poskytovaných preterminálně a terminálně nemocným, u kterých byly vyčerpány možnosti kauzální léčby, ale pokračuje léčba symptomatická s cílem minimalizovat bolest a zmírnit všechny potíže vyplývající ze základní diagnózy i jejich komplikací a zohledňující bio – psycho – sociální potřeby nemocného./31.

 ·         Dle Americké akademie pro léčbu bolesti.

Jedná se o program paliativní péče určený nevyléčitelně nemocným umírajícím klientům, realizovaný především v jejich domovech. Hlavní úsilí je věnováno symptomatické léčbě. Cílem je zlepšit kvalitu života a maximálně zmírnit utrpení fyzické a duševní. Péči zajišťuje tým speciálně erudovaných pracovníků. Péče se týká nejen pacienta, ale i rodiny, a to ještě nejméně po dobu jednoho roku po úmrtí pacienta./29.

 7.2. Hospicová péče dle vyjádření autorit zabývajících se problematikou péče o umírající. ·         Dle Elisabeth Kubler–Ross.

Hospicová péče je vlastně staromódní zvyk – důstojná reakce na nevyhnutelný konec života, pomáhá umírajícímu i jeho rodině, která se musí vyrovnat se ztrátou.

Nemocný, který smí zemřít v důvěrně známém okolí, se nemusí tak přizpůsobovat, neboť rodina jej zná. Někdy se uklidňující lék může nahradit sklenkou vína, vůně doma připravené polévky ho povzbudí aby si vzal pár lžic. Nic proti uklidňujícím prostředkům a infuzím, vím, že zachraňují často život a že se jim nelze vyhnout ! Ale stejně tak dobře vím, že trpělivost, důvěrná ruka a obvyklá jídla mohou nahradit mnoho lahviček intravenózních tekutin, které jsou fyziologicky nutné, ale hlavně nevyžadují mnoho personálu, ale individuální péči.“ / 4.

 ·         Dle  Bernieho. S. Siegela.

„Hospicová péče nám pomáhá naplno žít poslední dny našeho života. Učí nás žít nyní, ale dává nám i odvahu střetnout se s každým dnem přibližující se smrti a zužitkovat naši bolest a utrpení jako motivátory a ukazatele nového směru.“

Bernie S. Siegel je významný americký chirurg, který prožil zhoubné onemocnění a zásadně změnil svůj přístup k  životu. O své zkušenosti z vlastní proměny i sledování podobných změn u svých klientů napsal řadu publikací. Poselstvím jeho knih je přijetí vlastní smrtelnosti, jako stimulu k životu, ne její popírání, ale pronikání do hloubky našeho nevědomí a rozvíjení sebeúcty a lásky k sobě samému.

Bernie S. Siegel se snaží změnit postoje svých nevyléčitelně nemocných klientů k životu a naučit je žít naplno i s myšlenkou přibližující se smrti./16.

 ·         Dle Cecilly Saundersové.

„Hospicová péče je pomoc člověka člověku v utrpení způsobeném nemocí a umíráním.“/29.

Dr..Cecilly Saundersová je původem anglická zdravotní sestra, která si studiem na universitě ve zralém věku doplnila i medicínské vzdělání.

Celý svůj profesionální život se snaží pojímat péči o své klienty komplexně jak z pohledu sestry, tak i lékařky.

V profesionálním životě jí neustále tížil neuspokojivý stav spojený s péčí o umírající a proto v roce 1967 zřídila v Londýně první St. Christopher´s Hospic. Za své zásluhy dostala od anglické královny titul „dame“, je čestnou členkou mnoha významných organizací, mimo jiné i členkou Světové organizace domácí a hospicové péče./12.

Stejně tak jako Elisabeth Kubler-Ross vystupuje na mnoha světových kongresech a účastní se interaktivních konferencí.

 Shrnutí.

Z definic světově uznávaných institucí, organizací i autorit je zjevné, že hospicová péče je orientována na vytvoření takového programu služeb a péče  pro umírající a jejich blízké, které v prvé řadě respektují uspokojování   individuálních potřeb umírajícího. Akcent je kladen na integritu lidské bytosti s jejím vlastním sociálním prostředím.

Kvalita života umírajících je spojena se zajištěním takových podmínek, které dovolí umírajícímu prožít své poslední dny v prostředí známém, v kruhu svých blízkých, bez fyzické i duševní bolesti a zbytečného utrpení. Je důležité si uvědomit, že každá pro nás všední činnost, může být pro umírajícího posledním prožitkem, proto je nutné vytvořit takové prostředí, podmínky a klima v kterém umožníme umírajícímu naplno prožívat co prožít chce a může.

Hodnotově mění hospicová péče orientaci nás zdravotníků a dalších odborníků z vítězství nad nemocí, či smrtí - ve snahu o zkvalitnění života umírajícího a jeho blízkých. Kvalita života v tomto pojetí je veličinou, která je měřitelná spokojeností, smířením  a vyrovnáním se umírajícího s přicházející smrtí.

Vymezení časového horizontu prognózy života umírajících do šesti měsíců života je velmi relativní. V domácí hospicové péči se často setkáme s klienty, kterým byla ordinována domácí hospicová péče z důvodu nevyléčitelného onemocnění, doprovázeného těžkým stavem. Klienti byli propuštěni z nemocnic většinou na přání rodinných příslušníků, či blízkých, aby mohli doma v klidu zemřít.Ve svých domovech, za přítomnosti svých blízkých pak pookřejí a často díky kvalitní domácí péči přežívají i mnohem více než uvedených šest měsíců. Proto je nutné časový horizont „do šesti měsíců“ vnímat orientačně. Nicméně nesmíme zapomínat na fakt, že toto časové vymezení má svůj smysl z důvodu odlišení hospicové péče od dalších forem následné péče určené dlouhodobě nemocným klientům. Interpretace pojmu hospicová péče všech shora uvedených institucí i autorit je jednoznačná – jedná se o program péče a pomoci určený umírajícím a jejich blízkým.

        8. Indikační a diagnostické skupiny klientů v hospicové péči8.1. Indikační skupiny klientů v hospicové péči.

Jedná se o klienty s aktivním progredujícím, pokročilým onemocněním, jejichž délka života je omezena a cílem léčby a péče je udržení a zlepšení kvality jejich života. /31.

Problém s kterým se často u klientů v hospicové péči setkáváme je rozpor mezi doporučeními ošetřujícího lékaře a přáními, či představami klienta. Toto dilema je často spojeno s prožíváním konkrétní fáze umírání a  tak je přirozenou reakcí umírajícího na realitu.

Uvedené dilema je vymezeno dvěma obvyklými reakcemi umírajících.

·         Boj o život – popírání blížící se smrti - snaha klienta o vyzkoušení všech dostupných kurativních postupů lege artis i non lege artis pro záchranu svého života. Jedná se většinou o kombinaci alternativních postupů odborných lékařů i léčitelů, či aplikaci netradičních metod léčby.

·         Odmítání života – odevzdání se smrti - negace klienta ve vztahu ke všem lékařem indikovaným postupům, včetně analgezie.

V těchto případech dochází k omezováním zákonem uložených povinností lékaře chránit zdraví a život nemocného. Vzhledem k tomu, že je rozhodnutí klienta učiněno zjevně pod vlivem stresu a emocí  je nutné se pokusit individuálně váženým postupem změnit jeho postoj. Pokud se to nepodaří je tento problém řešen přenesením plné odpovědnosti za rozhodnutí na klienta ve formě podepsání tak zvaného reversu. / 25.

Je nutné si ale uvědomit , že odmítání léčby u nevyléčitelně nemocných klientů je obvykle spojeno s traumatickým pocitem beznaděje, který následně můžeme pomoci umírajícímu překonávat dobře vedenou psychickou, sociální, či spirituální podporou./19.

„Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu, ale má být současně informován o zdravotních důsledcích takovéhoto rozhodnutí“ – Právo pacientů č.4./ 2.

Právo odmítnout léčbu, nebo její část je věcně velmi problematické. Odmítnutí léčby v rozsahu, který je definován zákonem připouští pouze takové diagnostické a léčebné postupy, které nejsou pokládány za „lege artis“. Postup „lege artis“ znamená „podle pravidel umění“ a měl by vést ke kýženému cíli, tedy k úzdravě, či zlepšení stavu klienta – takovýto postup je tedy dle zákona. /30.

Jak se ale vyrovnat s výkladem tohoto práva ve vztahu ke klientovi , který odmítá opakovanou chemoterapii a přeje si dožít své dny v relativním klidu - bez  intervencí – jedná se i v tomto případě o vitální indikaci, či o léčbu směřující ke zlepšení stavu ? /30.

Všichni odborníci se shodují v tom, že i v těžkém stavu má člověk právo na sebeurčení a tedy i na odmítnutí určitého léčebného postupu. Právě tak, se ale všichni shodují v tom, že klient jedná pod vlivem obtížné situace a tudíž je jeho schopnost „soudnosti“ omezena. Pro vymezení obtížného stavu v kterém jedná klient je nutné popsat detailněji stav v kterém se umírající člověk nalézá.

·         Prognóza je relativní veličina určující pravděpodobnost uzdravení, zlepšení stavu, či přežívání nemocného v čase, za předpokladu uplatnění aktuálně známých diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských metod ./20.

·         Infaustní stav je takový, kdy uzdravení již není reálné a smrt lze očekávat v relativně blízké budoucnosti. Každý člověk má i v tomto stavu právo na sebeurčení a autonomii a tedy i na rozhodnutí co si v závěru života přeje a co odmítá.

„ Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony“ – Právo pacientů číslo 10./2.

Mezi těmi , kteří poskytují péči umírajícímu jsou vedle rodinných příslušníků a blízkých, také sestry, lékař, psycholog, teolog, sociální pracovník, popřípadě dobrovolníci. Umírající potřebuje péči a „péče je někdy víc než lék“./2.

 8.2.Diagnostické skupiny klientů v hospicové péči.

Mimo dominantní skupinu onkologicky nemocných klientů s nepříznivou prognózou se jedná zejména o klienty s pokročilým degenerativním onemocněním svalů, nebo nervů, těžké stavy po poranění míchy, klienti se  souborem symptomů  doprovázejících rozvinutý AIDS, či stavy po mozkových mrtvicích./24.

   9.Typy hospicové péče.

Řada autorů při popisu jednotlivých forem hospicové péče se zaměřuje zejména na odborné formy hospicové péče a přehlíží  přirozenou formu péče rodiny a blízkých o umírající. Tato forma péče je běžná v moderních lidských společenstvích u těch sociálních skupin, které nezasáhla citová vyprahlost, preference zájmů skupiny nad zájmy jednotlivce, nezájem a anonymita./18. Jedná se o domácí hospicovou péči laickou.

Jen málo rodin v současné České republice získá odvahu postarat se o svého rodinného příslušníka až do samého konce života. A přitom přáním téměř všech umírajících je zemřít v prostředí blízkém a známém – v jejich domově.

Umírání a smrt je pro většinu lidí u nás neuchopitelným problémem, zejména proto že se s nimi ve svém životě nesetkali a nemají zkušenost jak se v podobných situacích chovat, co dělat, jak reagovat. A tak velice často, pouze z důvodu obav z osobního selhání a nezvládnutelnosti situace, dochází k  „odsunu“ umírajících do institucionálních typů zařízení jako jsou nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných, ošetřovatelské ústavy a hospice.

Pro humanizaci péče určené umírajícím v České republice je nutné vytvořit podmínky ve formě dostupných zdrojů srozumitelných informací o smrti a umírání a motivovat finančními příspěvky rodinné příslušníky a blízké umírajících pro poskytování této formy péče alespoň v posledních dnech života umírajícího.

Žádný odborník nemůže nahradit v oblasti vztahů - matku, otce, syna, dceru, či přítele umírajícího a naše společnost by si měla uvědomit, že je nutné vytvářet podmínky nejen pro lepší život, ale i pro důstojné umírání. Například adekvátní finanční příspěvek, či materiální pomoc od státní správy, či samosprávy určené pro rodinného příslušníka, který na čas opustí své zaměstnání a poskytuje péči umírajícímu členu rodiny, či osobě blízké, může významně ovlivnit počet rodinných příslušníků a blízkých, kteří se rozhodnou na čas poskytovat laickou hospicovou péči.

Ve skutečně kvalitní hospicové péči je nutné vycházet z principu subsidiarity – pomoci k svépomoci, tak aby intervence přicházející ze strany profesionálních poskytovatelů hospicové péče byly ve většině případů jen doplňkem přirozené domácí hospicové péče laické./24.

 9.1.Domácí hospicová péče  laická.

Domácí hospicová péče laická je poskytována umírajícím všech věkových skupin u kterých nevyžaduje jejich psychosomatický a sociální stav odbornou péči, služby či pomoc. Je určena umírajícím, kteří mají takové sociální podmínky, které dovolují poskytování domácí hospicové péče laické  bez ohrožení, či snížení kvality života umírajícího a jeho blízkých. /24.

Domácí hospicová péče laická je základním pilířem hospicové péče jako celku. Pomáhá umírajícímu, jeho rodině a blízkým překonávat společně nejtěžší úsek cesty lidským životem v prostředí osobním, důvěrně známém, blízkém a bezpečném./4.

Domácí hospicová péče laická je poskytována tak zvaným pečovatelem (člen rodiny, příbuzný, popřípadě dobrovolník)./29.

Součástí domácí hospicové péče - laické je rodinná péče, péče a pomoc blízkých,  sousedská výpomoc, péče dobrovolníků, cílená sociální a materiální pomoc státní správy a samosprávy./24.

Domácí hospicová péče laická je přirozenou formou péče o umírající v mnoha zemích zejména Jižní Evropy, Středního i Dálného Východu, Afriky, Jižní Ameriky, Indie, Indonésie i  Austrálie. /15.

Důvodem proč i v současnosti zůstává tato forma péče přirozenou součástí života většiny obyvatel těchto zemí je:

·         tradice, úcta k rodině a životu,

·         hodnotový posun společenství ve vztahu k prioritám života orientovaným na morální a etické hodnoty,

·         kultura , víra, či vyznání společnosti,

·         urbanistické podmínky pro spolužití více generací,

·         vzdělání a zaměstnanost žen,

·         sociální systém státu,

·         paradoxně nedostatek, či neexistence jiné alternativy./16.

V zemích severní Evropy, Spojených státech amerických - obecně v ekonomicky rozvinutých zemích, či v zemích s výrazně centralistickým pojetím státu - se péče o umírající (díky snaze zachránit život za každou cenu) postupně stala záležitostí institucionalizovanou. Teprve počátkem sedmdesátých let tohoto století došlo v některých zemích k přehodnocení tohoto postupu./15.

 9.2. Domácí hospicová péče odborná .

Domácí hospicová péče - odborná je integrovanou formou zdravotní, sociální a laické péče – poskytovanou umírajícím v jejich vlastním sociálním prostředí. Doplňuje, či nahrazuje domácí hospicovou péči laickou.

Je určena umírajícím plně, či částečně závislým na pomoci druhé osoby a jejich blízkým, kteří mají takové sociální podmínky, či zázemí, které dovolují poskytování domácí hospicové péče odborné bez ohrožení, či snížení kvality života umírajícího a jeho blízkých./24.

Domácí hospicová péče – odborná je dostupná 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Je poskytována multidisciplinárním týmem složeným dle aktuálních potřeb umírajícího, či jeho blízkých. Tým zahrnuje odborné pracovníky  lékaře, sestry, rehabilitační pracovníky, sociálního pracovníka, psychologa, či duchovního a odborně připravené dobrovolníky./29.

Pomáhá umírajícímu, popřípadě jeho blízkým v rámci paliativní péče – zmírnit příznaky doprovázející umírání. U osamělých klientů nahrazuje prostřednictvím odborně připravených dobrovolníků rodinné příslušníky, či blízké./29.

Domácí hospicová péče odborná je ordinována ošetřujícím lékařem klienta, nebo odborným lékařem po hospitalizaci klienta. Rozsah ordinovaných intervencí je obměňován ošetřujícím lékařem klienta, dle aktuálního stavu klienta a jeho potřeb. Maximální časový rozsah domácí hospicové péče odborné hrazené ze zdravotního pojištění je limitován v České republice na 3x denně 1 hodinu odborné péče po období, které určuje ošetřující lékař klienta. V případech zvláštního zřetele hodných na žádost agentury domácí péče a ošetřujícího lékaře, po rozhodnutí  revizního pracovníka zdravotní pojišťovny je  možné rozšířit tento časový limit na takový časový rozsah, který je bezpodmínečně nutný pro zajištění maximální kvality odborné péče v poslední fázi života klienta./24.

 9.3.Ambulantní hospicová péče.

Ambulantní hospicová péče je určena plně, či částečně mobilním umírajícím  jejichž aktuální psychosomatický stav nevyžaduje umístění na lůžko, péči ve stacionáři, či poskytování domácí hospicové péče odborné. Je doplňkem domácí hospicové péče  - laické. Pomáhá umírajícím v rámci paliativní péče zmírňovat příznaky doprovázející umírání prostřednictví krátkodobých časově omezených, odborných a specializovaných intervencí.

Je poskytována specialisty v oboru, který úzce souvisí s aktuálním stavem a diagnostickou skupinou klienta, dále odborníky v oboru anesteziologie, psychologie, či psychiatrie./29.

 9.4. Semiambulantní hospicová péče.

Semiambulantní, či stacionární hospicová péče je integrovanou formou zdravotní a sociální péče poskytovanou umírajícím v prostředí stacionáře, který po část dne nahrazuje jejich vlastní sociální prostředí. Rozšiřuje domácí hospicovou péči laickou o respitní prvky péče z následujících důvodů:

·         aktuální časová indispozice rodinných příslušníků a blízkých,

·         obnovení psychických i fyzických sil rodinných příslušníků, či blízkých pro další poskytování domácí hospicové péče laické, či odborné,

·         nevhodnost vlastního sociálního prostředí klienta pro momentální poskytování hospicové domácí péče (například úpravy v bytě),

·         náročnost odborné intervence – vyžadující zvláštní personální a materiálně technické vybavení ./18.

Je určena umírajícím, kteří nemají aktuálně takové sociální podmínky, které by dovolily poskytování domácí hospicové péče laické i odborné v průběhu 24 hodin denně – bez ohrožení, či snížení kvality života umírajícího a jeho blízkých. Dále je určena umírajícím, kteří z důvodu onemocnění vyžadují  zvláštní léčebnou péči,  kterou nelze provést v rámci domácí, či ambulantní hospicové péče. /17.

Semiambulantní hospicová péče je obvykle zřizována při lůžkových typech hospicové péče. Je dostupná  v rozsahu, který je určen potřebami umírajícího uvedenými v ordinaci ošetřujícího lékaře. Je poskytována multidisciplinárním týmem. Tým zahrnuje odborné pracovníky – lékaře, sestry, rehabilitační pracovníky, sociálního pracovníka, psychologa, či duchovního a odborně připravené pečovatele.Pomáhá umírajícímu, popřípadě jeho blízkým v rámci paliativní péče – zmírnit příznaky doprovázející umírání. /29.

 9.5. Lůžková hospicová péče.

Obecně uznávaná kriteria pro typ lůžkového zařízení, které se nazývá hospic.

·         Hospice  jsou určeny těm nevyléčitelně nemocným u nichž jsou sociální podmínky takové, že očekávaná smrt by byla nedůstojná člověka.

·         Přijetí nevyléčitelně nemocného do hospicového programu je podmíněno jeho právoplatným informovaným souhlasem.

·         Do hospicu jsou přijímáni pouze ti nevyléčitelně nemocní u nichž je smrt očekávána v časovém horizontu maximálně 6 měsíců.

·         Režim hospice je orientován na zajištění psychické podpory, materiálního a sociálního komfortu umírajícím. Prioritou je mírnit utrpení fyzické, psychické i sociální. /29., s 5.

·         Péče v hospicech je poskytována multidisciplinárním týmem. Tým zahrnuje odborné pracovníky – lékaře, sestry, rehabilitační pracovníky, sociálního pracovníka, psychologa, či duchovního a odborně připravené pečovatele./29.

Lůžkové hospice jsou nepochybně vítaným, leč doplňkovým typem dalších forem péče určené umírajícím a  jejich blízkým. Dle Samuela Klasburna cituji: “Hospice neobsahují nic co by se nedalo přenést do generálního systému zdravotní péče“./9.

Mnohé z toho co již dnes aplikují moderní hospice – v nichž prioritou je kvalita života umírajících, aplikace systému otevřených dveří, kombinace domácí, semiambulantní, ambulantní a lůžkové péče  by mělo být inspirací i pro další formy zdravotní a sociální péče.

 Shrnutí.

Při volbě adekvátní formy hospicové péče pro konkrétního klienta by měly být pečlivě a odpovědně zváženy všechny argumenty a protiargumenty hovořící ve prospěch očekávané kvality života umírajícího klienta.  Základním kriteriem by měla být svobodná volba klienta příslušné formy hospicové péče./17.

Důležité je při rozhodování pamatovat na následující skutečnosti, které ve své knize Hovory s umírajícími velice výstižně popisuje Elisabeth Kubler-Ross. „Osamělost, neosobní jednání nastupují, když je nemocný vytržen z domácího prostředí a je horečně dopravován do nemocnice. Kdo předtím toužil, aby mu v takovém okamžiku byl dopřán klid a dána útěcha, nikdy nezapomene na to, jak ho naložili na nosítka  a s vyjící sirénou ho dopravili do nemocnice. Transport je počátkem dlouhého utrpení. Ani zdravý nesnáší dobře hluk, světlo, mnoho hlasů a vše další co nemocného přepadá v přijímacím prostoru.

Snad bychom měli na nemocného více myslet, uvědomit si, že pod přikrývkami je člověk. Měli bychom na okamžik zapomenout na naší dobře míněnou důkladnost a ustavičný spěch, a místo toho podržet ruku nemocného ve své a s úsměvem odpovídat na jeho otázky. V mnoha případech je transport do nemocnice prostě první fází umírání./4.

            10.Historie hospicové péče v České republice10.1.Historie lůžkové hospicové péče v České republice

Již ve středověku na území dnešní České republiky vznikaly tak zvané hospitály. Jejich filosofie vycházela z dob starokřesťanských a sloužily řadě účelů: péči o chudé, nemocné a zestárlé, osamocené umírající, sirotky,  pocestné a další potřebné. Původně hospitály zřizovaly biskupové, kláštery a faráři. Později je začala budovat i města. Byly to skromné budovy obvykle obyčejné měšťanské domky, které umírající dobrodinec odkázal pro dožití osamocených lidí./26.

Se zavedením domovského práva v Čechách za vlády  Františka Josefa I., se rozvíjí celá škála zařízení na úrovni obce, které slouží všem potřebným. Systém obecních pastoušek, chudobinců a chorobinců byl otevřen  všem osamělým starým a umírajícím, kteří v těchto zařízeních měli nejen kde složit hlavu, ale bylo zde postaráno i o odbornou péči, která byla zajišťována různými dobročinnými obecními spolky a charitativními organizacemi. Již v této době je možné  najít první známky lůžkové hospicové péče – tak jak jí vnímáme dnes. Tento systém byl funkční až do roku 1952, kdy došlo vládou ke zrušení uplatňování domovského práva v obcích. /2.

Na filosofii prvního moderního hospice, který zakládá paní Dr.Cecilly Saundersová v roce 1960 v Anglii, navazuje v roce 1995 hospic, který zakládá MUDr. Marie Svatošová v Červeném Kostelci s celkovou kapacitou 26 lůžek. Tento modelový hospic se stává brzy inspirací i pro další projekty.

O zkušenostech s poskytováním hospicové péče a z provozu tohoto zařízení napsala paní MUDr. Marie Svatošová poutavou brožurku s názvem „Hospic a umění doprovázet“, kterou v roce 1995 vydává občanské sdružení pro podporu hospicové péče Ecce Homo. Zajímavostí je, že stejně tak jako Dr. Cecilly Saundersová i MUDr. Marie Svatošová byla původní profesí zdravotní sestrou. Od roku 1991 spolupracovala s Pracovní skupinou pro rozvoj domácí a hospicové v České republice při Ministerstvu zdravotnictví./24., s.3.V roce 1998 je zahájen provoz hospice Štrasburk v Praze 8 jehož vůdčí osobností je MUDr Pauli. Tento hospic má kapacitu 25 lůžek. V  městě Plzni je zahájen počátkem roku 1998 provoz hospice sv. Lazara, celková kapacita tohoto zařízení je 24 lůžek. V městě Brně jsou realizovány dva projekty. Jeden z nich, který vznikl z iniciativy konventu sester Alžbětinek a Masarykova  onkologického ústavu a poskytuje péči od roku 1998, druhý je aktivitou České katolické charity.

Další hospice by měly být zprovozněny v následujících letech v Milevsku, Valašském Meziříčí, Litoměřicích, Bruntále, Ostravě – Paskově, Kublově u Berouna a Klatovech./17. 10.2. Historie semiambulantní a ambulantní hospicové péče v České republice.

První semiambulantní, či stacionární forma hospicové péče byla realizována paní MUDr. Soňou Semonskou v Ambulantním onkologickém centru na Praze 4. MUDr. Soňa Semonská je odbornou lékařkou v oboru onkologie, která se snaží o zlepšení podmínek umírajících klientů docházejících do specializovaného onkologického centra. /24.

V roce 1994 byly proškoleny v semiambulantní a domácí hospicové péči jedna lékařka  a tři české sestry ve Spojených státech amerických, státě Arkansas v městě Jonesboro. Tato aktivita vznikla z podnětu viceprezidenta Americké akademie pro léčbu bolesti Dr .B.Cola v rámci akce People to People./29.

Významnou měrou se na této akci podílela sestra Flo Jones představitelka Organizace pro podporu hospicové péče ve státě Arkansas. Zajistila pro pobyt a studium českých sester a lékařky jak finanční tak odbornou podporu. Při svém studijním pobytu poskytovaly české sestry i lékařka aktivně semiambulantní i domácí hospicovou péči pod odborným dohledem amerických odborníků.

Ve státě Arkansas byla tomuto studijnímu pobytu věnována  velká pozornost ze strany státních orgánů, universit i medií. Na závěr studijního pobytu byly české sestry přijaty nejvyšší autoritou státu - guvernérem státu Arkansas a obdržely certifikát o absolvování studia hospicové péče. /24.

Po návratu sester a lékařky do České republiky došlo ke  zpracování metodiky  pro poskytování semiambulantní hospicové péče a domácí hospicové péče v České republice. V následujících letech byla uspořádána série přednášek a seminářů pro odbornou i laickou veřejnost, jejichž prostřednictvím byla získána všeobecná podpora pro tyto moderní přístupy v péči o umírající./24.

Od roku 1994 došlo k zásadní reorientaci postupů ve vtahu k semiambulantní hospicové péči v České republice. Z původního zaměření pouze na léčbu symptomů provázející umírání došlo k obohacení programu o psychosociální podporu určenou jak umírajícím klientům, tak i jejich blízkým. Semiambulantní hospicová péče je poskytována v onkologickém centru v Praze 4 a v  Onkologickém ústavu na Žlutém kopci v Brně. Ambulantní formy hospicové péče jsou poskytovány při Centrech pro tišení bolesti, která jsou zřízena téměř při všech fakultních nemocnicích.

         10.3. Historie domácí hospicové péče v České republice.

Historicky vzato pečovala o nemocné a umírající u nás především rodina. Tradiční model umírání se na území dnešní České republiky odehrával v domácím prostředí za účasti všech rodinných příslušníků a blízkých, kteří pomáhali spolu s teologem ulehčit poslední hodinku umírajícímu. Umírání mělo charakter sociálního aktu a tak každý člen rodiny věděl, že nezemře opuštěn. Součástí rituálu umírání byla poslední vůle,  zpověď - smíření se s osudem a poslední pomazání.

Z generace na generaci tak přecházela zkušenost i znalost jak pečovat o umírajícího i jak se chovat v této náročné životní situaci.Poskytovaná péče byla převážně laická./2.

V průběhu 19 století a počátkem 20 století patřilo k běžné povinnosti rodinných lékařů i tišení bolesti umírajících a tak se jedna ze  součástí hospicové péče stává realitou i na území současné České republiky.

V padesátých letech dvacátého století se zánikem rodinných lékařů a rozvojem kolektivních „moderních forem péče o umírající“ se u nás - umírání a smrt přesouvá do institucionálních podmínek – nemocnic, či jiných  zařízení, kde umírá více než 87 % lidí./31. Zbývající procenta umírajících jen díky úctě rodinných příslušníků k tradicím a zvykům a tedy i ke klasickému modelu umírání  umírá doma.

Po roce 1989 - Sametová revoluce s sebou přináší důraz na akceptaci lidských práv a tím dává společnosti šanci na rozvíjení nových humánních postupů v péči o umírající.

V roce 1991 je při Ministerstvu zdravotnictví založena „Pracovní skupina pro podporu rozvoje domácí a hospicové péče“. Tato pracovní skupina je složena z odborníků i laické veřejnosti.V průběhu dvou let zpracovala tato skupina základní teze koncepce  domácí hospicové péče. Tyto teze jsou včleněny do metodických pokynů  upravujících náplně činnosti zdravotnických pracovníků poskytujících domácí hospicovou péči./25.

V roce 1991 umožňuje Ministerstvo práce a sociálních věcí v zákonné normě   Vyhlášce MPSV č.182/91. Sb.upravující poskytování sociální péče a pomoci -finanční úhradu i nestátním subjektům a tím se otvírá možnost pro poskytování sociální péče a pomoci umírajícím agenturami domácí péče a charitativními organizacemi./25.

Návrhy zdravotních výkonů hrazených ze zdravotního pojištění již v roce 1992 ve svém obsahu počítají s  poskytováním péče klientům náročnějších indikačních skupin. V roce 1991 vznikají s podporou Ministerstva zdravotnictví experimentální agentury domácí péče, které jsou v roce 1992 rozšířeny o první nestátní agentury domácí péče, které vznikají na základě zákona ČNR č.160/92. Sb. o poskytování péče v nestátních zdravotnických zařízeních. Jimi poskytovaná domácí zdravotní péče je od roku 1993 hrazena ze zdravotního pojištění. /28. Agentury domácí péče již v roce 1993  poskytují v rámci své činnosti i domácí hospicovou péči umírajícím a jejich blízkým. Z celkového objemu poskytnuté domácí péče je téměř 23 % péče určeno umírajícím a jejich blízkým./24.

Počátkem roku 1994 je vydána Asociací domácí péče České republiky metodika „Domácí hospicové péče“. V následujících letech jsou pořádány Asociací domácí péče České republiky pravidelné cyklické odborné semináře zaměřené na péči o umírající v domácím prostředí./25.

Ve spolupráci s III. Lékařskou fakultou University Karlovy je v roce 1995 věnována všem agenturám domácí péče organizovaným v Asociaci domácí péče České republiky publikace Elisabeth Kubler-Ross „Hovory s umírajícími“ – jejíž doprovodný text je adaptován na podmínky České republiky.

V „Koncepci systému zdravotní péče“, která je publikována Ministerstvem zdravotnictví České republiky v roce 1996 a počátkem roku 1997 se v kapitole následná péče hovoří o „Principu první volby“ ve vztahu k domácí hospicové péči při indikaci péče umírajícím. /28. Alternativní formy péče určené umírajícím by měly být aplikovány až v případě, kdy z důvodů stavu klienta, či stavu jeho vlastního sociálního prostředí nelze poskytovat domácí hospicovou péči./ 31.

Zájem o řešení problematiky spojené s péčí o umírající v domácím prostředí dokládá v roce 1998 Ministerstvo zdravotnictví České republiky, které prostřednictvím Národního plánu opatření pro snížení negativních důsledků zdravotního postižení – dokumentu Vlády České republiky číslo 493./93. – vyhlašuje výběrové řízení na podporu rozvoje domácí hospicové péče. Vybraným projektům agentur domácí péče  je  po doporučení odborné komise udělena finanční dotace vázaná na zlepšení podmínek péče o umírající v domácím prostředí. Rozvoji domácí hospicové péče v České republice přispívá významně zlepšování materiálně technického vybavení agentur domácí péče v podobě miniaturizovaných pomůcek pro diagnostické  i léčebné intervence v domácím prostředí. /25.

Domácí hospicová péče v České republice je jednou z nedílných součástí komplexní domácí péče. Jejímu rozvoji je věnována velká pozornost a podpora státní správy i samosprávy. Největší podporu si však získala ze strany laické veřejnosti, neboť do domovů umírajících přinesla s sebou nejen péči odbornou, ale i hluboce lidskou.

               11.Potřeby umírajících  a jejich blízkých.11.1.Úvod do problematiky

Pro zajištění maximální kvality péče o umírající je nutné, abychom se blíže seznámili se specifickými potřebami umírajících a jejich blízkých. Vcítění se a pochopení potřeb umírajících je velice náročný problém, neboť  je nutné „donutit zdravím kypící lidi , aby se zamysleli nad smyslem lidské existence při její konečnosti.“ Není snadné, „ přinutit“ lékaře, sestry a ostatní zdravotnické pracovníky kteří jsou orientováni na vítězství nad nemocemi, k úvahám o závěru lidského života./3.

Ve chvílích kdy spoluprožíváme náročné životní situace při kterých umírají děti, lidé v produktivním, či postproduktivním věku máme pocit profesionálního selhání a vždy znovu s účastí prožíváme životní drama umírajícího i jeho blízkých. Opakovaně si klademe otázku - jaké jsou potřeby právě tohoto umírajícího, udělali jsme vše pro kvalitu života umírajícího a jeho blízkých ?/15., s. 90. Při hledání odpovědi na tuto otázku nám mohou pomoci v  profesionálním i běžném životě následující jednoduchá poznání.

·         Stejně tak jako je každý z nás jedinečnou lidskou bytostí, stejně tak nás čeká jedinečná lidská smrt, kterou každý z nás prožije podobně, ale nikdy ne stejně.

·         Umírající člověk je stále žijící člověk, který se chce radovat, komunikovat se všemi těmi kteří ho provázeli životem, o to více o co více se blíží smrt – je stresován verdiktem smrti a každý další stres ať už psychosomatický či sociální jeho stav zhoršuje.

·         Umírající lidé se vydávají na cestu o které nic nevědí a kterou jen obtížně zvládají – žádný který touto cestou prošel nemůže předat zkušenosti druhému“./24.

 11.2. Teorie potřeb člověka.

Obecně lze potřeby člověka rozdělit na základní životní potřeby (dle některých autorů – nižší potřeby - potřeba jídla, vody, kyslíku, bezpečí..) a na  vyšší životní potřeby (pocit sounáležitosti, solidarita, radost, pocit pohody..)./10.

Na rozdíl od základních životních potřeb, jsou potřeby vyšší velmi individuální. Vyšší životní potřeby  a způsoby jejich uspokojování vytváří v životě každého z nás určitou hodnotovou orientaci, vyjádřenou našimi přáními, tužbami, ideály, přesvědčením a tak vytváří naše životní hodnoty./10.

Obecně proces uspokojování základních potřeb (hlad, žízeň) i vyšších potřeb (strach, osamocení) je spojen s uvědoměním si určitého nedostatku, či přebytku v organismu, či ve vlastním sociálním prostředí. Pocit nedostatku vyvolává reakci pro naplnění potřeb. Nejsou–li naplněny potřeby základní je výrazně ovlivněn pocit uspokojení potřeb vyšších.Pokud nejsou uspokojeny životní potřeby vzniká stav nelibosti a nepohody, který se nazývá frustrací./18.

Jedinečnost lidské bytosti a její psychosomatickou jednotu ve vztahu k životním potřebám nejlépe vystihuje holistický přístup. Mezi nejvýznamnější představitele holistické teorie osobnosti patří Kurt Goldstein  a Abraham Maslow ./21.

Holistická teorie potřeb dle Kurta Goldsteina.

Kurt Goldstein (1878 – 1965) rodák z malého slezského města dnes patřícího k polskému území v průběhu nacistické okupace emigroval do Spojených států amerických, kde působil v New Yorku a posléze v Bostonu jako klinický profesor psychiatrie. Své výzkumy prováděl zejména na vojácích s poraněním mozku./21.

 Holistická teorie dle Goldsteina má následující výrazné znaky.

·         Pohled Goldsteina vychází z medicínského poznání.

·         Chápe osobnost jako integrovanou entitu, nikoliv jako souhrn částí.

·         Pojem organismus a osobnost jsou dle Goldsteina zaměnitelné.

·         Vnímá rozmanité způsoby chování jedinců jako dynamický sled procesů vyplývající z jediné motivační síly seberealizace, která je motivována pudovou tendencí osobnosti.

·         Pojímá osobnost v logických vztazích v kontextu ke svému sociálnímu prostředí.

·         Goldstein pokládá kontakt člověka s okolím za podmínku seberealizace.

·         Popisuje úzkostné stavy osobnosti a nutné zajištění podmínek při vyrovnávání se s novým sociálním prostředím.

·         Definoval rozdíly mezi konkrétním chováním (reakce na vše co jedinec vnímá) a abstraktním chováním (chování přiměřené dané situaci) u zdravých a nemocných/21.

Při péči o umírající je možné z Goldsteinovy teorie uplatnit následující zásady:

·         Pojetí osobnosti jako integrovaného organismu v kontextu s vlastním sociálním prostředím.

·         Snaha osobnosti o seberealizaci, která je jednotící motivační sílou, podmíněnou pudy.

·         Úkol osobnosti vyrovnat se s osudem a okolím.

 Holistická teorie potřeb dle Abrahama Maslowa.

Abraham Maslow (1908 – 1970)  se narodil v Brooklynu v rodině židovských přistěhovalců. Ze zážitků z nešťastného mládí a napjatého rodinného prostředí si psal deníky. Jeho sociálně chudý rodinný život mu pomohli obohatit až profesoři na universitě.

Původně naivní, nadaný chlapec se ve svém profesionálním růstu psychologa věnoval studiu lidské motivace ve vztahu k nižším a vyšším potřebám a seberealizaci lidské bytosti.V souvislosti se svým zhoršujícím se zdravotním stavem se často věnoval úvahám o životě a smrti./21.

 Holistická teorie potřeb dle Maslowa má následující znaky lišící se od Goldsteina.

·         Pohled Maslowa vychází z témat filosofických, kulturních a náboženských.

·         Popisuje existenci specifických potřeb jakožto motivačních sil a uspořádává je do hierarchie potřeb.

·         Maslow pokládá  interpersonální růst člověka za přirozený výsledek seberealizace.

 Klasifikace potřeb dle Maslowovy hierarchie potřeb.

1.   Fyziologické potřeby – potrava, teplo, dýchání,vyměšování, rozmnožování, život bez bolesti.

2.   Potřeba bezpečí a jistoty – hledání jistoty, uhýbání neznámému, hrozivému.

3.   Potřeba lásky a společnosti – patřit někam, k někomu, být přijímán a milován.

4.   Potřeba sebeúcty – kladné sebehodnocení i hodnocení ostatních.

5.   Potřeba seberealizace -  stát setím , čím se chci stát, naplnit své možnosti růstu a rozvoje ./ 10.

Při péči o umírající je možné z Maslovowy teorie uplatnit následující zásadu:

·         Pojetí hierarchie potřeb a jejich důsledků pro psychický stav umírajících./21.

        12. Péče orientovaná na psychosociální potřeby klientů a jejich blízkých.Cesta člověka ke smrti vede většinou úskalími nějaké nemoci. Jak ale vypadá ona cesta, jakou tvář má život spoutaný nemocí, jak končí lidský život ? Elisabeth Kubler-Ross popsala psychickou odezvu na příchod a rozvoj nevyléčitelné nemoci. Tato křivka je dnes považována za klasickou./3.Pouze určité formy onemocnění mají charakter dramatický a akutní. Obvykle se patologické stavy vyvíjí plíživě a jsou doprovázeny řadou symptomů, které signalizují nemocnému, že je třeba vyhledat lékaře. Stadium výskytu těchto indiferentních symptomů nazýváme stadiem nulitním.Potvrzení nevyléčitelné nemoci lékařem, samotný rozvoj nemoci a reakci nemocného na tento fakt charakterizovala autorka jako šok v kterém si nejčastěji lidé kladou otázky – „proč se to stálo, proč právě mě a právě teď“? Všechny tyto otázky vedou k jedinému, totiž popření faktu nevyléčitelné nemoci – vnitřně se lidé přesvědčují o tom, že verdikt nevyléčitelné nemoci je omylem, který se určitě nějak vysvětlí. Postupně dochází ke stažení se do isolace a lidé si přejí být sami a vyrovnat se s osudem. Po tomto útlumovém období následuje náročné, výbušné období zloby a hněvu.Vzhledem k tomu, že se nevyléčitelně nemocní cítí spoutáni časem snaží se svou vnitřně prožívanou krizi zastřít pestrou paletou přání –„třeba se ještě dožiji léta“ - toto období je nazýváno obdobím smlouvání. Neodvratnost přicházející smrti doprovázená postupným zjevným útlumem fyzických i psychických sil je doprovázena stadiem smutku a deprese. Závěrem procesu prožitků doprovázejících umírání je obvykle přijetí pravdy o nemoci a osudu – akceptace těchto faktů.Akceptace je však často doprovázena rezignací a zoufalstvím. V ojedinělých případech a nebo těsně před fyzickou smrtí dochází k důstojnému klidu./3. 12.1. Psychosociální aspekty při poskytování hospicové péče.Hospicová péče podporuje rodinu a klienta v období procesu umírání. Umírání je proces v kterém léčebná kůra ztrácí smysl, neboť „smrt neporazí“.Postupně dochází k reorientaci z léčby na komplexní, humánní péči a podporu pro zajištění kvality zbývajícího života klienta i jeho rodiny. Psychosociální příznaky jsou zjevné a projevují se změnou chování a jednání klientů navenek./27.Sociální klima v kterém je péče umírajícímu poskytována je poznamenáno stresogenními faktory – stresory, za které označujeme vše co konkrétní jedinec vnímá nepříjemně, co ho zatěžuje, unavuje, vyčerpává. Stres je přirozeným stavem, či reakcí organismu  na určitou zátěž, či problém. Proces umírání  je stresující pro všechny zúčastněné osoby. Při klasifikaci stresorů, kterém ovlivňují proces umírání je možné identifikovat:·         stresory fyzikální – chlad, teplo, meteorologické vlivy (vliv zejména na klienta),·         stresory emocionální – psychologické – napětí, úzkost, strach, frustrace, (vliv na klienta, rodinu, blízké i pečovatele),·         stresory sociální – strach z lidského i profesionálního selhání, nenaplnění očekávání, (vliv na klienta, rodinu, blízké i pečovatele),·         stresory časové – obava z nenaplnění předsevzetí, nesplnění posledního rozloučení, formulace poslední vůle./27. 

 Stresogenními faktory velké intenzity nazýváme makrostresory mohou v určitých situacích překročit hranice adaptability člověka. Stresogenní faktory nedosahující úrovně nezvladatelnosti nazýváme mikrostresory - jejich kumulací a dlouhodobostí působení mohou vznikat závažné poruchy duševního stavů. U ošetřujícího personálu mohou vést až k syndromu vyhoření.Časové hledisko rozděluje stresory na krátkodobě a dlouhodobě působící./27.

Stresogenními faktory v hospicové péči jsou ohroženi umírající klienti, rodinní příslušníci a blízcí umírajícího klienta, odborný personál poskytující hospicovou péči (sestry, lékaři, psychoterapeuti, sociální pracovníci, odborně připravení dobrovolníci a další).

Pro identifikaci stresogenních faktorů u těchto skupin je účelné hledat  hypotetické i skutečné odpovědi na následující  otázky./ 24.

·         Čeho se obávají ?·         Jak se s přibližující  smrtí vypořádají ?·         Jak jim můžeme pomoci ?

12.2. Umírající.

Zkušenosti získané u případů tak zvané klinické smrti, které se jí podobají úplnou ztrátou vědomí i vegetativních funkcí, z nichž se postižení zotaví, ukazují, že stále až do úplné ztráty vědomí vnímá umírající z okolí právě projevy týkající se ať už slovně, nebo jednáním jeho stavu, ostatní mu uniká.

I když je umírající plný strachu ze smrti, kterou cítí přicházet, mohou uklidňující slova, dotek, či podání ruky potlačit strach z osamoceného kontaktu se smrtí a vyvolat opět pocit sounáležitosti a usnadnit tak přechod do bezvědomí, tedy usnadnit poslední životní cestu, tak aby nebyla provázena utrpením strachu z osamocenosti./3.

Z pečlivého pozorování vysvítá, že umírající krátce před smrtí má určité potřeby, které se dají splnit, pokud si rezervujeme čas být s ním a naslouchat mu. Především mu musíme dát najevo, že jsme připraveni převzít na sebe jeho starosti a úzkosti. Jednání s umírajícími ovšem vyžaduje určitou zralost, která se získává zkušeností./4. Čeho se umírající obávají ?V první řadě neodvratného blížícího se konce života, který je spojen se zhoršováním celkové kondice doprovázené ztrátou kontroly nad vlastním tělem, postupné bezmocnosti a závislosti na druhé osobě. Umírání o samotě zvyšuje intenzitu prožívání obav, bolesti a utrpení. Umírající člověk velice často přemýšlí o důsledku jeho smrti pro rodinu a blízké, neboť může dojít ke změně sociálních poměrů, podmínek a vztahů v životě jeho blízkých a tím ke vzniku neřešitelných problémů./3. Jak se s přibližující  smrtí vyrovnají ?Nejčastější reakcí je odmítnutí, popíráním ortelu smrti, doprovázené strachem, obavou, úzkostí a depresí. Následuje stáhnutí se do sebe – isolace, či zlost obvykle končící usmířením./3.Tyto popisy reakcí na jednotlivé fáze umírání nemohou být aplikovány na každého jedince. Některý umírající projde všemi shora uvedenými fázemi, jiný zůstává až do konce svého života u první fáze./4., s.14.

Jak můžeme umírajícímu pomoci ?

Citlivým a individuálně voleným seznámením umírajícího s tím co ho očekává – srozumitelnou a lidskou formou. Sdělení by mělo být učiněno vhodným způsobem a ve vhodném čase. „Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí“  - Právo pacientů číslo 4./2.Lékař musí brát v úvahu intelektuální úroveň nevyléčitelně nemocného, jeho aktuální psychický stav a míru schopnosti nemocného skutečně porozumět situaci. Dle zákona platného v České republice je lékař povinen poskytnout klientovi informace v rozsahu daném tak zvanou „rozvážnou šetrností“, kde rozhodování lékaře je vymezeno „zájmem klienta“. Právo na pravdivou informaci vychází zejména z občansko právního postavení člověka v kterém jsou mu zaručeny jasně definovaná práva a svobody. Deontologický kodex lékařů však také řeší dilema spojené s povinností lékaře ubránit nemocného traumatizující pravdy./ 30. „Pia fraus“ – milosrdná lež, oklamání – staví člověka do role závislého, který buď skutečně nic neví, nebo jen tuší svůj osud. Pokud je tato cesta volena je nutné si uvědomit, že v tomto případě  pravděpodobně nedojde k vypořádání všech věcí, které nevyléčitelně nemocný ještě vypořádat chce./2.Všichni nevyléčitelně nemocní potřebují občas odsunout myšlenky o vážnosti svého stavu. Citlivý a pozorný pozorovatel musí rozpoznat okamžitou náladu nemocného a nechat na něm, jak se chce se svým duševním stavem vyrovnat./3.Pro vyrovnání se s osudem potřebují umírající poskytnutí a vyjádření psychické podpory  založené na empatii. Snažíme se o vytvářením atmosféry vzájemnosti, péče a podpory. Proto cíleně podporujeme svobodu rozhodování - ve všech věcech týkajících se umírajícího. /3.Pocit pohody, podpory a sounáležitosti pomáhá u umírajícího vytvořit poskytování laické i odborné péče při vykonávání všech aktivit běžného života, včetně  zajištění biologických potřeb klienta. Umírající brzy pojme důvěru k člověku, který se o něj stará, cítí s ním a nenechá ho trpět o samotě./4.Se získanou důvěrou nikdy nehazardujeme, proto nedáváme umírajícímu falešné naděje, nevzbuzujme falešná očekávání, uděláme co udělat můžeme, neplánujme co je nemožné. Vždy spolu s umírajícím stanovíme reálné cíle, které uskutečňujeme v reálném čase.Podporujeme u umírajícího vědomí, že i malé věci mohou mnoho znamenat a necháme ho se radovat z malých věcí. Při všech aktivitách dbáme na eliminaci utrpení fyzického i psychického. Fyzické utrpení zvládáme pomocí aplikovaného managementu bolesti. Psychické utrpení se snažíme zmírnit tím, že se stáváme katalyzátorem pro vyřčení pocitů a starostí umírajícího, snažíme se zmírňovat jejich znepokojení a neklid nasloucháním a kontinuálním podáváním informací.Nikdy  nezapomínejme akceptovat fakt, že i umírající člověk má své "dobré " i  "špatné" dny a s tím spojené nálady, které jsou však ve své intenzitě vynásobeny traumatizujícím stavem./24. Umírajícímu dáváme upřímně najevo, že jsme připraveni převzít na sebe jeho starosti a úzkosti, umožníme mu vyjádření osobních pocitů, potřeb, či přání. Pocit důvěry vede umírající k hluboké osobní zpovědi. Po vyřčení všeho toho co umírajícího tíží a získání jistoty , že o jeho blízké bude postaráno i po jejich odchodu - dochází k uvolnění a vyrovnání se s osudem./4. 12.2.1.Reakce umírajících na jednotlivé fáze umírání a jejich zvládání.Následující zásady jsou zobecněním přístupu ve vztahu k reakcím umírajících na jednotlivé fáze umírání. Je potřebné vyvarovat se iracionálních přístupů při řešení těchto reakcí.  Nesprávný odhad situace může u nás vyvolat nepříjemné pocity a dostat nás do napětí a tak zvýšit pravděpodobnost chybného jednání. Naučme se proto jednotlivé reakce klientů rozpoznávat a racionálně je řešit. ·         Klient ve fázi agrese.

Signalizuje  prostřednictvím agrese  - svůj stav ohrožení, na který přirozeně reaguje instinktivní reflexivní odpovědí charakteru stresové reakce typu útok, nebo útěk.

Vzhledem k tomu, že se poskytovatel hospicové péče pohybuje v teritoriu klienta, které klient považuje za vlastní, je agrese - útok - častější reakcí, než ústup.Profesionálně vyzrálou odpovědí je – nereagovat na agresi impulsivně a ponechat si dostatek času na odpověď. Nereagovat je totiž také jednání. Konfucius je označoval za „konání nečiněním“. Jedná se o asertivní techniku „vyrážení otevřených dveří“, při které se agresivní klient připravený na hádku, či konflikt dožívá prvního překvapení. Získaný čas bychom měli věnovat zjištění jaké motivy klienta vedli k agresivnímu jednání./27.

·         Klient ve fázi úzkosti.

Předvádí v jistém smyslu „zvětšeninu pocitů“, které právě prožívá. Úzkost je nepříjemný prožitek, který má svou symptomatologii psychosociální (projevující se navenek především v jednání) a symptomatologii vegetativní a somatickou. Klient se dožaduje pocitů bezpečí, jistoty, ochrany, uklidnění a podpory.Proto je nutné mu tyto pocity v maximální míře zajistit.Pokud nesplníme očekávání klienta může jeho reakce vyústit do agresivně útočné reakce, nebo k další eskalaci úzkostných projevů až do roviny histriónského a hysterického jednání./27.

·         Klient ve fázi deprese.

Předstupněm deprese je fyziologická reakce na ztrátu objektu, naděje, či vztahu. Deprese jako jev patologický se vyznačuje tím, že její hloubka, nebo trvání přesahují běžně uznávaný význam ztráty. Deprese zpomaluje psychický i motorický výkon, klient je smutný, bez zájmu, ztrácí perspektivu, vzdává věci předem, cítí se bezmocně, beznadějně, nejeví ochotu ke spolupráci. Od tohoto klienta nemůžeme očekávat vůli po spolupráci. Tato vůle musí vyjít od nás. Postupně, nenásilně učíme klienta radovat se z malých , všedních, samozřejmých věcí běžného dne./27.

 12.3. Rodinní příslušníci a blízcí umírajícího klienta.Čeho se obávají ?Největší obavy rodinných příslušníků a blízkých jsou spojeny se samotným obrazem smrti doprovázeným fyzickým a psychickým utrpením umírajícího. Čím méně prožitků spojených s úmrtím rodinných příslušníků ve svém životě absolvovali, tím jsou jejich obavy a reakce dramatičtější. Cítí se zaskočení situací a mají pocit, že nejsou a nebudou schopni se vypořádat s touto mimořádnou situací. Každý jejich krok je doprovázen obavou z lidského selhání, jejich vlastní neschopnosti zajištění nejlepší péče pro člena rodiny, či blízkého. Prožívají kruté výčitky svědomí v případě, že musí z vážných důvodů ponechat umírajícího o samotě, nebo ho nechat převést do institucionálního zařízení.Opakovaně si uvědomují fakt přibližující se nezvratné ztráty člena rodiny, či blízkého, které významným způsobem ovlivní jejich další život, v kterém nedojde k uskutečnění společných plánů a představ. Jejich obavy jsou spojeny (v případě úmrtí živitele rodiny) se vznikem sociálních a finančních problémů./9. Jak se s přibližující smrtí vyrovnají ?Reakce na umírání a smrt jsou u rodinných příslušníků a blízkých stejné jako u umírajícího  - tedy fáze odmítnutí, popírání ortelu smrti, strach, obavy, úzkost, deprese a pocit isolace. Po smrti dochází ke změně rolí, funkcí a priorit v rámci rodiny a postupným se smířením s úmrtím. V různě dlouhém časovém intervalu, který je závislý na individuální schopnosti osobnosti se vyrovnat se ztrátou rodinného příslušníka, či blízkého pak následuje fáze nabírání sil, která je završena schopností prožívat i po smrti blízkého - každodenní život./24.Ne každá rodina a ne všichni blízcí prochází všemi těmito fázemi./4. 

Jak jim můžeme pomoci ?

Navozením pozitivní a přátelské atmosféry, kterou vytvoříme trpělivým nasloucháním. Atmosféra sounáležitosti slouží k uvolnění všech skrytých obav a současně přispívá k možností vyřčení negativních i pozitivních pocitů. Stejně tak jako umírajícímu podáváme i jeho rodinným příslušníkům a blízkým kontinuálně pravdivé informace. /24.„Pacient má právo očekávat, že veškeré informace, zprávy a záznamy týkající se jeho stavu, či léčby jsou považovány za důvěrné“ – Právo pacientů číslo 6 ./2.Toto právo je nutné uplatňovat v situacích, kdy si umírající výslovně nepřeje sdělení konkrétních informací souvisejících s jeho stavem rodinným příslušníkům a blízkým. Náš právní řád respektuje autonomii občanů i v tomto případě. Informaci lze podat pouze v případě, že je umírající v tak těžkém stavu, že není schopen rozhodování o své osobě, nebo v případech,  že je zbaven způsobilosti k právním úkonům. /30.Pro získání jistoty při provádění jednotlivých procedur i v době naší nepřítomnosti provedeme pro rodinné příslušníky a blízké edukaci a  cílenou instruktáž o poskytování péče umírajícím. Instruktáž je vázána zejména na pomoc a podporu umírajícímu při vykonávání všech aktivit běžného života. Pomůžeme i se zajištěním, či doporučením konkrétních produktů a pomůcek, které tuto péči usnadňují./24.Velkou podporou a pomocí je pro  rodinné příslušníky a blízké pocit, že spolu s námi udělali maximum pro eliminaci utrpení umírajícího fyzického i psychického . Aby se mohli rodinní příslušníci, či blízcí intenzivně věnovat péči o umírajícího je nutné zajistit spolu se sociálním referátem speciální  program péče o jejich děti, či osoby závislé na jejich pomoci. Sociální referát, či odbor okresního úřadu kontaktujeme spolu s rodinnými příslušníky a blízkými  z důvodu zajištění následné sociální péče a pomoci ať už ve formě podpůrných finančních dávek, či jednorázové pomoci. V průběhu hospicové péče pomáháme radou rodině při rozhodování  ve vztahu ke všem problémovým okruhům spojeným s uplatněním právních nároků pozůstalých, či s administrativním vypořádáním smrti rodinného příslušníka i jeho pohřbu ./4.. 12.4. Odborný personál poskytující hospicovou péči.Čeho se obává ?Vyřčení špatných zpráv spojených s verdiktem smrti. Situace se stává velice náročnou v případě kdy dojde díky dlouhodobě poskytované péči nevyléčitelně nemocnému k citovému přilnutí . Součástí obav odborného personálu je ztráta kontroly nad vlastním konáním, obvykle doprovázená projevem nevázaných emocí neovlivnitelných vlastní vůlí, jejichž důsledkem je lidské a profesionální selhání./19.Dalším stresujícím prvkem, který se objevuje u odborného personálu je projekce problémů klienta do vlastního života (stejné příznaky = stejná choroba  = stejný osud)./24.V neposlední řadě každý odborný pracovník, který dlouhodobě poskytuje péči umírajícím se obává syndromu vyhoření./3. Jak se s přibližující smrtí vyrovnávají ?Odborní pracovníci prochází stejnými stadii reakce na přicházející smrt - jako umírající, rodinní příslušníci a blízcí. Jejich  role je o to těžší, že vyrovnávání se smrtí ve svém profesionálním životě prožívají  opakovaně. Jednou z možností jak překonat strach z utrpení, je být s lidmi, kteří procházejí krizí a pomáhat jim./3.

Pro kontakt s lidským utrpením však musíme být profesionálně připraveni a vybavení dostatečnými odbornými znalostmi z oblasti aplikované duševní hygieny. Jedině tak předejdeme syndromu vyhoření, nebo se ho naučíme zvládat. Naše získané poznatky a zkušenosti se zvládáním stresu mohou pomoci i umírajícímu, rodinným příslušníkům a blízkým při překonávání kritických situací spojených se smrtí a umíráním.

 Syndrom vyhoření – „burnout syndrom“ – „stávka duše“ (dále jen burnout) je formálně definován a subjektivně prožíván jako stav tělesného (fyzického), citového (emocionálního) a duševního (mentálního) vyčerpání, způsobeného dlouhodobým prožíváním situací, které jsou emocionálně mimořádně náročné. /13.·         Fyzické vyčerpání se projevuje výrazným snížením energie, chronickou únavou a celkovou slabostí.·         Emocionální vyčerpání je provázeno pocity beznaděje a představou, že člověku již není pomoci.·         Mentální vyčerpání je vyjádřeno negativním postojem sama k sobě i ke světu. Burnout je přirozenou  odpovědí a obranou organismu na  náročnou životní situaci, která uvádí člověka do stresového stavu. Vzniká všude tam, kde člověk více emocionálně dává než přijímá, nebo tam kde je příliš veliký rozdíl mezi představami člověka a životní realitou. V péči o umírající se jedná zejména o situace v kterých opakovaně projevujeme umírajícímu a jeho blízkým soucit a empatii i situace kdy stojíme bezmocně proti kruté bolesti, či neodvratné smrti./24.

Burnout je doprovázen celým souborem symptomů jako je tělesné zhroucení, pocit bezmoci, beznaděje, ztrátě iluzí, životní energie, nadějí, plánů a životní motivace, nadšení a nakonec dochází i k vyčerpání  duševních sil.

Člověk, který se propadá do stavu psychického vyhoření prožívá celou řadu negativních citových stavů a těžkých myšlenek, žije v neustálém napětí. Verbální projevy, které mohou signalizovat  syndrom vyhoření jsou například konstatování „už nemůžu“, „jsem k smrti unaven“, „jsem na dně“, „jsem v koncích“.

·         Subjektivní příznaky doprovázející burnout – únava, snížené sebehodnocení, nesoustředěnost, dráždivost, negativismus. ·         Objektivní příznaky doprovázející burnout – snížená výkonnost. 

Rozpoznání situací vedoucích k burnout je nutné věnovat velkou pozornost zejména proto, abychom se naučili předcházet situacím způsobujícím jeho vznik, nebo abychom mohli včas identifikovat hrozící příznaky tohoto syndromu.

·         Duševní hygiena poskytovatele hospicové péče.

Prevencí syndromu vyhoření je vlastně schopnost eliminovat situace    při kterých k syndromu vyhoření dochází, nebo umění se s těmito situacemi vyrovnat.  Jednou z technik, která nám pomáhá zvládat stres a preventivně postupovat proti vyhoření je coping . ·         Coping je technika, či styl života v kterém cíleně bojujeme proti stresu sami, či za pomoci našich blízkých, spolupracovníků i klientů. Základní metoda spočívá v umění oddělit věci podstatné od nepodstatných v osobním i profesionálním životě. V našem uspěchaném životě velice často upadáme do životních stereotypů a proto je nutno v pravidelných intervalech s nadhledem a sebekritikou provést revizi našeho denního režimu a životního stylu. Záhy zjistíme, že jak doma, tak i v zaměstnání je možné nejen lépe spolupracovat s ostatními, ale že je dokonce efektivnější část našich povinnosti a odpovědnosti delegovat na ostatní./ 13.Pokud chceme důsledně aplikovat coping při poskytování hospicové péče – zjistíme, že je velice důležité vždy stanovit realistické cíle. Naším cílem by měla být kvalita života umírajícího, ne zbytečný boj se smrtí. ·         Nikdy nebereme na svá bedra více než skutečně můžeme vykonat a dáváme tolik podpory umírajícímu, kolik jsme schopni dát bez újmy na našem duševním zdraví. ·         Nekumulujeme stres – je naprosto přirozenou reakcí pokud pláčeme. Pravidelně své pocity, postoje a reakce konfrontujeme s realitou a zkušenostmi a pocity ostatních poskytovatelů. Každý poskytovatel hospicové péče by měl minimálně jedenkrát týdně otevřeně diskutovat na skupinovém sezení se svými spolupracovníky o svých prožitcích, pocitech které se v průběhu několika dnů nahromadily.  /24. Mezi nejdůležitější faktory prevence, či copingu stresu patří sociální opora (social support) lidí z malých sociálních skupin jako je například tým agentury  domácí péče, rodina, přátelé, svou významnou roli zde hrají i domácí zvířata – pes, kočka, které člověka propadajícího se do emocionálního vyhoření za dané situace podrží. / 18.Náš mozek může poskytovat životně důležité informace o stupni uvolnění organismu. Vysílá čtyři charakteristické vlny z nichž každá má svůj rytmus. Tyto vlny se nazývají beta – signalizující běžný každodenní rytmus při plném vědomí, vlny delta – jsou přítomné ve spánku a snění, vlny theta – odrážejí snový, duchem nepřítomný stav a vlny alfa související s hlubokým fyzickým uvolněním a emocionálním poklidem. Velmi hluboká relaxace a meditace vedou k převaze rytmů alfa a theta, které ukazují na harmonický stav. V této fázi dochází k produkci serotoninu, který příznivě ovlivňuje pocity klidu a spokojenosti./18.

·         Relaxační techniky

Pro celkové uvolnění můžeme použít následující relaxační techniky.·         Technika vizualizace spočívá v celkovém uvolnění a postupném navození  představ pro nás idylického prostředí – les, rozkvetlá louka, moře, obláčky..·         Meditace dýcháním je založena na celkovém uvolnění a postupném soustředění se na rytmus a charakter našeho dýchání, následuje naše ovlivňování tohoto rytmu a hloubky nádechu a výdechu. ·         Meditace s předmětem je vázána na vybavování si určitého esteticky příjemného předmětu – květu, druhu ovoce, sochy, obrazu. ·         Meditace prostřednictvím jógy, stejně tak jako všechny shora zmíněné techniky slouží pro navození biologické zpětné vazby a omezení  vlivu, či eliminaci prožitého stresu. /27. ·         Autogenní trénink – technika relaxace založena na vůlí ovlivňovaném uvolňování různých svalových skupin, obvykle za doprovodu mluveného slova a hudby. Relaxační techniky nám pomáhají zmírnit kumulovaný stres a úzkost a dávají nám pocit duševní očisty a sil. K profesionálnímu přístupu v péči o umírající patří nejen empatie a odborně zvládnutý odborný výkon, ale i schopnost lékaře, sestry a ostatních odborných pracovníků opakovaně se vnitřně vyrovnávat s náročnou životní situací, bez negativního  důsledku na jejich duševním zdraví.            13. Spirituální péče.Spirituální péče je péčí o duši, či duchovní podstatu člověka. Je poskytována duchovními pastýři různých náboženských skupin a vyznání v průběhu celého života věřícího. Při poskytování péče umírajícím se setkáváme s dvěmi skupinami lidí – jedná se o skupinu věřících a skupinu nevěřících skeptiků. Hranice těchto dvou skupin zejména v období umírání nejsou stálé – velice často se stane, že nevěřící skeptik těsně před smrtí  přechází do skupiny věřících./25.

Pojem „víra“ není možné vnímat pouze ve vztahu k poznaným a jasně definovaným náboženským směrům a rituálům. Mnoho lidí odmítá přijímat představy spojené s vírou a vyznáním, které uznávají ostatní lidé. Tito lidé mají svou vlastní ucelenou představu o smyslu života , morálních a etických normách i o životě po životě. Jedná se o silnou individuální víru, která pomáhá těmto lidem překonávat i obtíže spojené s umíráním. /25.

Každý odborný pracovník, který poskytuje hospicovou péči by měl být  obeznámen s poskytováním spirituální péče umírajícím různých náboženských skupin a vyznání. Pokud není dostatečně informován o přáních klienta, musí navodit na toto téma dialog aby jednotlivé postupy byly realizovány v souladu s vírou, či vyznáním  klienta.

Kontakt s duchovním pastýřem klienta by měl být jedním prioritních cílů, které realizujeme v samém úvodu hospicové péče. Obvykle duchovní pastýř je aktivní psychoterapeutickou podporou pro umírajícího klienta i jeho blízké ve všech fázích umírání. Respekt k duchovnímu životu klienta je základním předpokladem souladu, důvěry a skutečně humánní péče. /3.

 Naše společnost se stává kosmopolitní a původně tradiční víry a vyznání s kterými jsme se mohli setkat v České republice jsou obohaceny o nové. Umírající věřící člověk věnuje zvláštní pozornost náboženským rituálům, neboť se připravuje nejen na vypořádání se svým životem ale také na setkání se svým Bohem a na svůj nový posmrtný život.

Proto věnujeme pozornost rituálům, které jsou spojeny u věřících různých kultur například se specifickým denním řádem činností, harmonogramu motliteb a s nimi spojenými procedurami, způsobem stravování a půsty, režimem aktivit i pasivit v rámci týdne a dalším rituálům, které věřícímu přináší v období umírání – duševní vyrovnanost, uspokojení a smíření./24.

Při porovnávání míry smíření a vyrovnání se s osudem u umírajících různých náboženských skupin zjistíte, že lidé věřící v převtělování, nebo lidé věřící v náboženství východních kultur přijímají smrt s neuvěřitelným klidem a vyrovnaností, zatímco křesťané  přijímají smrt s obtížemi./8., s. 46.

Obecně lze říci, že člověk s pevnou vírou prochází všemi fázemi reakce na umírání jako nevěřící, ale většinou rychleji a s menším rozrušením, než člověk bez víry./3.

      14. Péče orientovaná na biologické potřeby umírajících.

Biologické potřeby umírajícího vychází ze základních potřeb každého člověka. Pro identifikaci biologických potřeb umírajícího je nutné, aby ošetřující personál věnoval pozornost sběru informací a dat o základních potřebách umírajícího. Na základě získaných informací se rozhoduje personál o následné strategii ve formě krátkodobých a dlouhodobých plánů, ve  kterých jsou zahrnuty formy aplikovaných metod i jednotlivé dílčí intervence péče a pomoci. Souběžně s poskytovanou péčí jsou zjišťovány další informace o aktuálním stavu klienta a dochází k modifikaci aplikovaných metod i intervencí. /18.

Potřeby každého člověka jsou individuální a tedy i proměnné.  Jsou podmíněny sociálním prostředím, kulturou, intelektem, vzděláním, věkem či stavem člověka. Jsou dány ideální představou každého z nás o kvalitě našeho života. V roce 1993 byla v Paříži stanovena jednotka pro měření saturace potřeb člověka – stal se jí 1 QIL (Quality of Individual Life). Při umírání a postupnému zhoršováním celkového stavu klienta dochází k omezování soběstačnosti  a klient se stává plně, či částečně závislý na pomoci druhé osoby i v oblasti uspokojování základních potřeb. V tomto  těžkém období se subjektivně mění představa člověka o kvalitě života a výrazně se zvyšuje úroveň saturace vyšších potřeb a snižuje úroveň saturace potřeb nižších./17.

Saturace potřeb nižších je tak více závislá na pozorování ošetřovatelského personálu. O míře závislosti v oblasti saturace biologických potřeb částečně vypovídá Barthelův test – ADL (Acitity Daily Living - základních všedních činností)./10.

Barthelův test základních aktivit

Aktivita                        Provedení činnosti                Bodové skóre

Příjem potravy a tekutin         Samostatně bez pomoci          10S pomocí                                5Neprovede                               0 Oblékání                                 Samostatně bez pomoci          10S pomocí                                5Neprovede                               0 Koupání                                  Samostatně bez pomoci          10Neprovede                               0 Osobní hygiena                      Samostatně bez pomoci          10S pomocí                                5Neprovede                               0 Kontinence moči                     Plně kontinentní                     10Občas inkontinentní               5Trvale inkontinentní               0 Kontinence stolice                  Plně kontinentní                     10Občas inkontinentní              5Trvale inkontinentní               0 Použití WC                              Samostatně bez pomoci          10S pomocí                                5Neprovede                               0 Přesun lůžko- židle                 Samostatně bez pomoci          15S pomocí                                5Vydrží sedět                            5Neprovede                               0 Pohyb po rovině                      Samostatně nad 50 metrů      15S pomocí do 50 metrů            10Na vozíku nad 50 metrů         5Neprovede                               0 Chůze po schodech                 Samostatně bez pomoci          10S pomocí                                5Neprovede                               0 

Hodnocení stupně závislosti v základních aktivitách0 - 40 bodů                                                         Totální závislost45 – 60 bodů                                            Závislost středního stupně65 – 95 bodů                                            Lehká závislost100 bodů                                                  Nezávislost

Přirozenou součástí  umírání je postupné zpomalení, či úplný útlum všech  funkcí organismu proto je nutné při sestavování krátkodobých i dlouhodobých plánů péče o umírající - v oblasti saturace biologických potřeb klienta vycházet i z  jevů, které útlum přirozených funkcí organismu doprovází. Základní osnova pro uspokojování biologických potřeb umírajícího klienta je proto v následujícím textu doplněna o definování škály rizik./20. 

·         Základní osnova pro uspokojování biologických potřeb  umírajícího klienta

14.1. Dýchání.

Cíl: Ulehčit umírajícímu dýchání, zajištění průchodnosti dýchacích cest, prevence aspirace.

Průběžně sledujeme a hodnotíme kvalitu a formu dýchání, hloubku nádechu a výdechu, teplotu, barvu a prokrvení akrálních částí těla, charakter a celkový objem hlenu za 24 hodin, polohu umírajícího při dýchání.

Dojde-li k dušení a umírající je při vědomí, snažíme se eliminovat stres způsobený dušením. Volíme uklidňující tón hlasu, mluvíme jemně a pomalu těsně u klientova ucha. Pokud k dušení došlo z důvodu mechanické překážky, šetrným způsobem zajistíme průchodnost dýchacích cest odstraněním překážky (zvratku,  hlenu, krevní sraženiny..) a pomalu uložíme klienta do vhodné polohy (Fowlerova poloha), nebo necháme klienta aby si sám vybral úlevovou polohu pro dýchání. Spolu s klientem  pak provádíme pomalý nádech a prodloužený výdech. Následně provedeme opatření pro  stabilizaci vlhkosti a teploty vzduchu, zajistíme ventilaci vzduchu. V indikovaných případech zajistíme inhalační kyslíkovou terapii (2 – až 4 litry kyslíku za minutu je tolerováno)./24. Rizika:Dušení je mnohdy jedním z příznaků vyhasínajících funkcí organismu doprovázejících fázi in finem. Je nutné vždy správně odhadnout situaci a vyvarovat se  neprofesionálnímu přístupu a unáhleným rozhodnutím. / 20.Při aplikaci opiátů je nutné u umírajícího počítat s postupným snížením plicní ventilace a následným nedostatečným okysličením tkání. Pokud je ošetřujícím lékařem ordinována oxygenoterapie podáváme kyslík v individuálně stanoveném objemu. Kyslík u umírajících klientů působí částečně jako analgezie. Kyslík je výbušnina, proto je nutné v rámci bezpečnostních opatření  viditelně označit místo aplikace kyslíkové terapie – s uvedením zákazu kouření, či ohně z důvodu nebezpečí výbuchu./20. 14.2. Příjem potravy.Cíl: Prevence malnutrice, poruch metabolismu a vzniku dekubitů.Podáváme nutričně vyváženou, kaloricky plnohodnotnou, čerstvě připravenou, esteticky upravenou stravu, kterou podáváme ve vhodných nádobách. Při sestavování dietního režimu a přípravy stravy zhodnotíme aktuální možnost klienta stravu řádně mechanicky zpracovat (stav chrupu, vybavení polykacího reflexu). Dle zjištěného stavu volíme vhodnou formu složení stravy. Forma přípravy i způsob podávání stravy by měl zohledňovat nejen estetická kriteria, ale měl by počítat i s bezpečnostními opatřeními ve vztahu k zpracování a teplotě stravy. Stravu podáváme v takovém množství a frekvenci denně, která zohledňuje aktuální možnosti organismu umírajícího stravu zpracovat.  Obecně je doporučeno podávat menší množství stravy ve více dávkách.

V případě , že umírající nemůže přijímat stravu obvyklou cestou, nebo strava není nutričně, či kaloricky vyvážená jsou podávány nízkomolekulární (oligomerní) přípravky enterálně, nasogastrální, nasojejunální, nasoduodenální sondou, nebo formou bolusů. Kontinuální aplikace přípravků probíhá pomocí speciálního setu, nebo enterálně pumpou napojenou na shora uvedené sondy,  možnost aplikace je i stomickou sondou.

Parenterálně jsou  podávány speciálně připravené energeticky hodnotné typy výživy ve formě roztoků podávané - intra venózně. Alternativně je podáváno výživné klysma./20.

 Rizika:Při stanovení individuálního dietního režimu je nutné počítat u umírajících se sníženou chutí k jídlu způsobenou celkovým zpomalením všech funkcí, poruchou gastrointestinálního traktu, či celkovou apatií. Nauzea, která je doprovodným jevem při aplikaci opiátů, či chemoterapie může způsobit aspiraci stravy. Proto zajistíme bezpečnostní opatření proti aspiraci.     10.3. Příjem tekutin .

Cíl: Prevence dehydratace, otoků, vzniku dekubitů.

Podáváme iontově vyvážené nápoje se škálou výrazných příchutí, esteticky upravené, se správnou teplotou (umírajícími klienty jsou preferovány chladné nápoje). Nápoje podávané ve vhodných nádobách, doplněné o pomůcky, které usnadňují klientům příjem tekutin (brčka, hrnečky s pružnou membránou, nebo víčkem). Pozornost věnujeme frekvenci příjmu a objemu výdeje tekutin s ohledem na aktuální možnosti organismu regulovat příjem a výdej tekutin.

Nápoje podáváme tak aby teplota tekutiny, nebo způsob její přípravy nezpůsobily poškození klienta. Zajistíme bezpečnostní  opatření která zamezí aspiraci tekutin .V případě, že nápoje podávané per os nestačí k zajištění optimální hydratace klienta vybereme další vhodné doplňkové formy příjmu tekutin. Alternativně je možné zajištění hydratace klienta parenterálně./20. Rizika:

Při stanovení individuálního pitného režimu je nutné počítat u umírajících se

snížením pocitu žízně způsobené zpomalením všech funkcí organismu, či celkovou apatií. Častým příznakem doprovázejícím příjem tekutin je nausea způsobená obvykle aplikací opiátů, poruchou gastrointestinálního traktu, nebo chemoterapií. Proto provedeme bezpečnostní opatření proti aspiraci. /20., s.66.  14.4. Kontinence.

Cíl: Prevence retence moče, stolice, dehydratace, vzniku dekubitů.

Pro optimální stanovení režimu kontinence ( vyměšování) je nutné stanovit stupeň inkontinence (I., II., III.), retence, frekvence, objemu a charakteru moče. Dále je nutné stanovit stupeň inkontinence, střevní funkce, frekvence, objemu a charakteru stolice. Průběžně sledujeme objem a charakter ztráty tekutin pocením a zvracením. V průběhu umírání dochází k vyhasínání funkce svěračů a proto provedeme vždy preventivní opatření ve vztahu k úpravě lůžka a vybavení klienta pomůckami pro inkontinentní. V případě, že u klienta nedochází ke kontrolovanému vyměšování je nutné učinit taková opatření, která klientovi při samovolném vyměšování  zajistí pocit čistoty. Aplikujeme vhodné pomůcky pro inkontinenci dle stupně inkontinence, mobility klienta i denní doby, poskytující klientovi maximální komfort, umožňující snadnou, rychlou a pro klienta bezpečnou aplikaci.Dodržujeme zvýšený hygienický režim, doplněný speciálním režimem prevence proleženin. Při všech intervencích respektujeme  stud klienta ./20.

Rizika:

Při zanedbání pravidelného a cíleného sledování příjmu a výdeje tekutin, nebo při aplikaci nevhodné pomůcky, či produktu pro inkontinentní a nedostatečné hygienické péči hrozí výrazné snížení kvality života umírajícího klienta .

  14.5. Management bolesti.Cíl: Chránit klienta před bolestí fyzickou i psychickou, zmírnit vnímání bolesti.

Pro efektivní management bolesti je nutné zásadně změnit stávající přístup v anamnestice a diagnostice bolesti. Proto jsou dále uvedeny základní definice bolesti, které nám pomohou lépe řešit problémy našich klientů./1.

·         Dle M. McCaffery: „Bolest je to co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí“./16.

 ·         Dle R.A. Sternbacha: „Bolest je složitý jev, signalizující hrozbu tkáňového poškození, je to integrovaná obranná reakce a soukromá zkušenost s utrpením“./16. 

·         Dle Mezinárodní asociace pro studium bolesti: „Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost, která souvisí se skutečným nebo potencionálním tkáňovým poškozením, nebo je popisována ve smyslu tohoto poškození“./16.

Léčba bolesti je stále ještě na nedostatečné úrovni. Dle dostupných pramenů je i v zemích s vyspělým zdravotnictvím 50 – 55 % nemocných poddávkována. Důsledkem je zbytečné utrpení nemocného./29.

 ·         Mýty spojené s analgezií:

1.   Obava lékařů, že se z umírajících užívajících analgezii opiáty stanou narkomani./29.

2.   Veškerá analgetika se mají podávat až na požádání nemocného když bolest vznikne, ne podle intervalu účinnosti analgetika./29.

 Pro optimální management bolesti je nutné stanovit:

·         Typ bolesti.

Povrchní bolest – postihuje kůži a sliznice, přenášejí jí rychlá nervová vlákna. Je pociťována jako zřetelná, ostrá a přesně definovaná bolest.  Způsobují jí stimuly - mechanické, elektrické, chemické, nebo tepelné./16.

Hluboká bolest – vychází z organismu, přenášejí jí tenká pomalá nervová vlákna C. Není přesně lokalizována,  je difúzní, neboť nervové receptory jsou méně soustředěné , než receptory v kůži./16.

Přenesená bolest – jedná se o přenos impulsů způsobujících bolest do kůry mozkové. Bolest není pociťována v místě stimulace, ale často na zcela jiném místě. Ovšem místo stimulované bolestí a místo kde je bolest pociťována jsou vždy propojeny stejným, nebo sousedním nervovým vláknem./16.

 ·         Formu bolesti.

Akutní bolest -  je bolest s náhlým nástupem a předvídatelným koncem je doprovázena dilatací zornic, zvýšeným pocením, zrychleným tepem a dýcháním. Akutní bolest považujeme za událost.

Chronická bolest – je situace klienta s nepředvídatelným koncem, je doprovázena změnou osobnosti klienta- zaujetí nemocí, poruchou spánku, ztrátou chuti k jídlu, vymizením libida, zácpou. /16.

Základním nástrojem pro objektivní posouzení intenzity bolesti je stanovení :

·         Tolerance bolesti – jedná se o stupeń bolesti, který je klient schopen zvládat aniž by požádal o úlevu od bolesti. Je nutné si uvědomit, že schopnost snášet bolest je ovlivněna psychologickými a kulturními faktory k nimž patří i úzkost spojená s umíráním. Proto kontinuálně sledujeme jak verbální tak nonverbální projevy klienta, doprovodné příznaky bolesti i celkové reakce klienta. Velice dobře se v praxi osvědčilo v domácí péči grafické znázornění typu i intenzity bolesti  samotnými klienty, kteří zakreslují svou bolest do postavy vytištěné v dokumentaci.

Zjištěné změny okamžitě bez odkladu hlásíme ošetřujícímu lékaři, který upraví management bolesti dle aktuálního stavu klienta./16.

 Rizika:

Nikdy  nepodezříváme umírající klienty ze simulace bolesti. Klient se ne vždy ve vztahu k bolesti dokáže, nebo chce vyjádřit slovy, proto nepodceňujme  příznaky doprovázející bolest -  u stoiků hrozí nebezpečí zakrývání bolesti, u některých věřících klientů – je přetrpení bolesti – určitou formou vykoupení za hříchy./16.

   14.6. Hygiena

Cíl: Prevence infekce, dekubitů, zachování komfortu a kvality života umírajícího klienta.

Hygiena je zaměřena na hygienu těla umírajícího i hygienu prostředí. Postupujeme vždy citlivě s ohledem na přání a představy klienta, v žádném případě se nesmí stát z domova  umírajícího klienta desinfekčními prostředky nasycená jednotka intenzivní péče./24.

·         Péče o hygienu těla umírajícího je zaměřena zejména na péči o pokožku umírajícího a intenzivní péči o dutinu ústní. Z důvodu snížení celkové odolnosti a funkce organismu – hrozí při zanedbání hygienického režimu vznik dekubitů a komplikovaných mykotických, či bakteriálních infekcí v dutině ústní./18.

Sledujeme integritu a prokrvení kůže zejména v okluzích, stav sliznice dutiny ústní, stav vlasaté části hlavy, nehtů. Provádíme denně celkovou hygienu těla, doplněnou masáží a aplikací preventivních prostředků proti dekubitům.

U klientů s výrazným pocením, inkontinencí, zvracením, stomiemi , drény a kanylami provádíme parciální hygienu znečištěných částí těla  i několikrát denně. Hygienu dutiny ústní provádíme minimálně 2x denně, nebo vždy po jídle. Hygienu vlasaté části hlavy provádíme minimálně 2x týdně. Nehty zarovnáváme minimálně 1x týdně.

Při hygieně dodržujeme stálou teplotu prostředí v kterém je hygiena těla prováděna. Vždy respektujeme stud klienta při hygieně delikátních částí těla, právo klienta definovat své vlastní představy o hygienickém režimu, přání klienta nejen cítit se dobře, ale i vypadat dobře./18.

·         Péče o hygienu prostředí je zaměřena na vytvoření hygienicky stabilního, bezbariérového a estetického prostředí. Úprava i hygiena prostředí, je vždy citlivě zvážena a konsultována s klientem, či s jeho blízkými. Doporučení  i intervence realizované pro hygienu a úpravu prostředí musí být vždy v souladu se svobodnou volbou klienta./19.

 Rizika:

Nedostatečnou akceptací svobodné volby klienta a následnou hygienou těla, či prostředí klienta dle našich jistě dobře a profesionálně míněných představ  můžeme narušit velice důležitý faktor - integraci klienta se svým vlastním sociálním prostředím – neboť  „jeho pokoj již nebude jeho pokojem a jeho pes již nebude jeho kamarádem“./18.

 14.7. Rehabilitace.

V této části je nutné zopakovat fakt, že umírající člověk je stále žijící člověk./24.

Pojem rehabilitace je novolatinský výraz, který použil poprvé německý lékař Ritter von Buss  v roce 1844 – dle něhož rehabilitaci tvoří dvě formy – forma léčebná a forma sociální./16. Právě u umírajících klientů je nezbytně nutné obě formy rehabilitace aplikovat v individuální míře, korespondující s aktuálním stavem a možnostmi klienta./18.

·         Léčebná rehabilitace v procesu umírání pozvolna přechází z formy aktivní rehabilitace prováděné samotným klientem do formy pasivní rehabilitace prováděné pečovatelem, či odborníkem.

Sledujeme stav mobility a schopnost sebeobsluhy klienta v činnostech všedního dne, stav musculoskeletárního systému, stav kardiovaskulárního sytému, dechové funkce a vylučovací funkce klienta.

Provádíme aktivní, či pasivní rehabilitaci zaměřenou na udržení  životně důležitých funkcí klienta, schopnost sebeobsluhy a  zachování maximální úrovně kvality života klienta./16.

 ·         Sociální rehabilitace  je u umírajícího ovlivněna stupněm integrace s jeho aktuálním prostředím. Je zřejmé, že vlastní sociální prostředí – domov - bude při hodnocení míry integrace – klientem vnímáno příznivěji, než vynucené prostředí institucionální./3.Proto je nutné, aby v stacionárních a lůžkových typech hospicové péče byl režim přizpůsoben potřebám, představám a přáním každého klienta, tak aby adaptace na nové prostředí významně neovlivnila kvalitu života umírajícího klienta. Prostředí citlivě doplňujeme pomůckami a přístroji, které jsou nutné pro udržení schopnosti sebeobsluhy a pro celkový komfort klienta. Dbáme i na zajištění bezpečnostních opatření při používání přístrojů a pomůcek v domově klienta, průběžně provádíme edukaci a instruktáž rodiny./12. Shrnutí:

Při saturaci biologických potřeb umírajících se orientujeme na potlačení dysthanazie – nesnadného, obtížného umírání. Odstraňujeme, nebo zmírňujeme obtěžující a vyčerpávající symptomy  (bolest, kašel, zvracení, inkontinence stolice a moče)./24.

 Ošetřování, péče a pomoc je orientovaná na zdánlivé „maličkosti“ - aby umírající neměl žízeň, hlad, nebyl znečištěn. Poskytujeme vědomě kontakt verbální i taktilní – hlazení , polibek, utření potu, aby měl umírající pocit sounáležitosti a nebyl ve svém umírání osamocen./3.

Doprovod má být laskavý, profesionalita biologické péče nesmí vytlačit realizovatelnou dávku projevované empatie. I u umírajících klientů hrozí totiž iatropatogenní (lékařem způsobené), sorroripathogenní (sestrou způsobené) poškození./24.

Chceme dosáhnout toho,aby se překrývali profesionální role a kompetence.

S umírajícím má být v soucitném kontaktu každý kdo je kolem něj./3.

„Když umíral říman ve svém domě, přijal nejstarší syn v jeho polibku jeho vydechnutí a zavolal jej jménem“ (conclematio).

           15. Personální management při poskytování hospicové péče15.1.Aplikace horizontálního managementu při poskytování hospicové péče

Každý člen multidisciplinárního týmu poskytujícího hospicovou péči má svou nezastupitelnou roli. Členy tohoto týmu jsou klient, rodinní příslušníci a blízcí, ošetřující lékař klienta, odborné sestry, psycholog,  duchovní, sociální pracovník, dobrovolníci, zástupci státní správy a samosprávy eventuálně další pracovníci. Základním vyjádřením vztahů v rámci multidisciplinárního týmu je individuální odpovědnost každého člena týmu za společné stanovení a splnění cílů. Svou roli při aplikaci horizontálního managementu při poskytování hospicové péče sehrávají role a odpovědnost jednotlivců a ne hierarchické funkce. /24.

 15.1.1.Role klienta.

·         Umírající člověk by měl, pokud to jeho stav dovoluje - verbálně formulovat, či jinak naznačit svou individuální představu o kvalitě života , své víře, či vyznání a  svých  vyšších psycho - sociálních  potřebách .

·         V procesu péče klient spolurozhoduje  a částečně se i spolupodílí na realizaci cílů v oblasti sebeobsluhy a sebepéče dovoluje–li to jeho aktuální zdravotní stav./20.

 15.1.2.Role pečovatelů.

·         Pečovatelé jsou členové rodiny, příbuzní, blízcí, přátelé umírajícího. Pečovatel je klíčovým členem multidisciplinárního týmu hospicové domácí péče./5.

·         Pečuje o blízkou osobu 24 hodin denně. Pro umírajícího je zejména duchovní oporou a spojením s vnějším světem i s odbornými poskytovateli hospicové péče, kterým včas signalizuje závažné změny na stavu klienta. Většina pečovatelů po tuto dobu opouští své zaměstnání.·         Pečovatel je kontinuálně zacvičován v jednotlivých ošetřovatelských postupech. Zajišťuje zejména hygienu těla umírajícího i hygienu prostředí, dietní a pitný režim, včetně režimu kontinence. Pokud je schopen bezpečně zvládnout i ošetřovatelský postup - může tento výkon provádět s vědomím  ošetřujícího lékaře klienta.

·         Ve chvíli, kdy dochází u pečovatele k vyčerpání duševních i fyzických sil, nastupuje do role pečovatele v rámci respitní péče (péče o pečující) dobrovolník.

·         Pečovatelům je poskytována duševní podpora sestrami, sociálními pracovníky i dobrovolníky. Členové týmu se snaží o vytvoření příznivého klima pro duševní vyrovnání všech členů rodiny s přicházející smrtí.

·         Velkou pozornost je třeba věnovat dětem do 6ti let věku, pokud jsou v rodině. Děti překonávají fakt blížící se smrti bez problémů. Většinou si neuvědomují neodkladnost situace a proto se chovají přirozeně. Jejich přítomnost je velkou podporou a duševní pomocí pro pečovatele i umírajícího. Nikdy se však nesmi zapomenout na jejich potřeby a péči o ně. Proto jsou pro děti plánovány denní aktivity, které na část dne  vyplní herní režim dítěte a dovolí pečovatelům se intenzivně věnovat péči o umírající./20.

  15.1.3. Role profesionálních členů multidisciplinárního týmu v rámci hospicové péče.Odborní pracovníci poskytující hospicovou péči jsou kontinuálně školeni  a připravováni pro tuto činnost prostřednictvím seminárních školení, kursů a studijních pobytů . Jedná se o zkušené pracovníky s minimálně pětiletou praxí, z toho dva roky u lůžka, kteří jsou schopni poskytovat aktivní péči a pomoc./24.. Navštěvují své klienty i v období krátkodobé hospitalizace. Spolupracují při sběru a předávání informací, týkajících se celkového bio - psycho - sociálního stavu klienta, v rámci primární péče s ošetřujícím lékařem klienta, v sekundární a terciární  péči se specializovanými pracovišti. Odpovídají za poskytování kvalitní a humánní péče klientovi,  jeho rodině a blízkým. Jejich činnost zahrnuje  odborné výkony v oblasti saturace nižších i vyšších potřeb klienta v oblasti somatické, psychologické i sociální./20. 15.1.4.Náplň činnosti sestry v hospicové péči .·         Sestra působící v hospicové péči je psychickou a odbornou oporou pro umírajícího i jeho blízké. ·         Provádí komplexní vyšetření bio – psycho - sociálního stavu umírajícího z hlediska ošetřovatelského a  připravuje  individuální plán péče, včetně harmonogramu aktivit, který plní jak profesionální, tak i laická část hospicového týmu. ·         Spolu s ošetřujícím lékařem klienta kontinuálně monitoruje a hodnotí intenzitu, charakter a lokalizaci bolesti. Identifikuje psychosomatické symptomy bolest doprovázejících. Aplikuje analgezii dle ordinace ošetřujícího lékaře. V případě, že ordinovaná forma analgezie  nedostatečně tlumí intenzitu bolesti, je sestra povinna toto zjištění neprodleně ohlásit ošetřujícímu lékaři. ·         Sleduje, doporučuje, eventuálně zajišťuje dietní a pitný režim dle aktuálního stav klienta.·         Stanoví stupeň inkontinence klienta. V případě potřeby pomáhá zajistit vhodné pomůcky pro inkontinenci.·         V rámci prevence dekubitů sleduje prokrvení a integritu kůže, provádí preventivní masáže, eventuálně ošetřuje kožní léze a poranění.·         Kontroluje průchodnost dýchacích cest a sleduje kvalitu dýchání umírajícího. Dle ordinace ošetřujícího lékaře provádí oxygenoterapii.·         Cíleně učí rodinné příslušníky a blízké poskytovat péči a pomoc umírajícímu. Doporučuje, či zajišťuje vhodné pomůcky a zařízení, která jim pomohou při poskytování péče i v době její nepřítomnosti.·         Informuje rodinné příslušníky a blízké o bezpečnostních opatřeních při používání přístrojů a pomůcek. ·         Seznamuje rodinné příslušníky a blízké s příznaky přibližující se smrti, učí je zvládat i nenadálé zvraty a krize, které nastanou v souvislosti s umíráním.

·         Poskytuje péči ve frekvenci i několikrát denně - pokud si to stav umírajícího vyžaduje. Je v neustálém spojení s rodinnými příslušníky klienta, blízkými a ošetřujícím lékařem a svou odbornou pomoc, či radu poskytuje vždy pokud je k tomu vyzvána rodinou, klientem, ošetřujícím lékařem, nebo dobrovolníkem ./24.

 15.1.5.Náplň činnosti sociálního pracovníka v hospicové péči .·         Sociální pracovník působící v hospicové péči je psychickou a odbornou oporou pro umírajícího i jeho blízké. ·         Provádí vyšetření sociálního situace umírajícího z hlediska sociálních potřeb a  připravuje  individuální plán sociální péče a pomoci, včetně harmonogramu aktivit, který plní jak profesionální, tak i laická část týmu. Formuluje sociální diagnózu klienta a zabezpečuje poskytování individuální sociální péče a pomoci. ·         Vyřizuje pro pečovatele náhradní finanční zdroj, jako je například příspěvek pro poskytování péče rodinnému příslušníkovi, či osobě blízké. Sociální péči a pomoc poskytuje před i po smrti klienta, pokud rodina sociálně strádá. Je článkem propojujícím služby a péčí, kterou poskytuje komunita. ·         Zajišťuje spirituální péči pro klienta – uspokojení jeho duchovních potřeb, eventuálně další aktivity jako je muzikoterapie, arteterapie, čtení knih, psaní dopisů a další programy, které klientovi i rodině zpříjemní poslední chvíle společného života.·         Získává pro osamocené klienty nebo v rámci respitní péče dobrovolníky. U osamocených klientů, kteří mají domácí zvířata, zajišťuje prostřednictvím dobrovolníků, či různých spolků péči i o ně.·         Snímá z rodiny a blízkých břemeno, které je spojeno se zajištěním pohřbu a dalšími náležitostmi, které je nutno vypořádat po úmrtí klienta./20.   15.1.6. Náplň činnosti dobrovolníků v rámci hospicové péče.·         Dobrovolníci působí zejména jako psychická, ale i fyzická opora  pro klienty - tzv." esence lásky ". Žijí obvykle v bezprostřední blízkosti klienta, ve stejné komunitě. Dobrovolníci jsou lidé většinou z řad inteligence - senioři,  studenti. ·         U osamělých klientů nahrazují člena rodiny - působí v roli pečovatelů. Komunikují a naslouchají klientovi, monitorují jeho fyzický i duševní stav, signalizují změny stavu sestrám a ošetřujícímu lékaři.·         Pomáhají rodinám s nákupy, přípravou jídla, transportem klienta, ošetřovacími technikami, hygienou klienta, předčítají knížky, či píší dopisy. Vytváří pro klienta i jeho rodinu příznivé klima klidu, pohody a vyrovnání -  s neodvratným příchodem smrti. Pomáhají rodinám překonat nejobtížnější období po smrti. ·         Nejsou za své služby a péči finančně honorováni hospicem, jejich činnost je dobrovolná, charitativní. ·         Dobrovolníci jsou připravováni na svou činnost ve speciálních kurzech, které pořádají odborní pracovnici hospicové péče. Základní příprava je realizována v třítýdenních kursech. V těchto kurzech, se učí dobrovolníci jednoduché ošetřovací techniky spojené s péčí o umírající.·         V pravidelných intervalech jsou pro dobrovolníky pořádány komunitou, či agenturami domácí péče speciální relaxační skupiny, kde dochází ke snížení úrovně stresu. /20.  16. Závěr. 16.1. Meditace - Jak prožít svou smrt ?

Na předcházejících stránkách jsme se blíže seznámili s potřebami umírajících klientů i s jejich prožitky, které jsou spojeny s jednotlivými fázemi umírání. Získali jsme určitou rámcovou představu o tom co umírající člověk cítí ve chvílích kdy ho opouštějí síly a připravuje se na smrt. Pro hluboké vcítění se do potřeb umírajících vám nabízím techniku meditace, která pomáhá lépe pochopit traumatický a emocionálně vypjatý stav, který umírající prožívá.

         Tuto techniku meditace vám doporučuji použít jako nástroj, který umožní vnímavým posluchačům přiblížit se prožitkům vlastního umírání a smrti.

 Pomůcky pro meditaci:

Pro každého účastníka připravíme 15 malých proužků papíru ve třech různých barvách – například 5 modrých, 5 červených a 5 žlutých. Každá z barev symbolizuje určitou oblast našeho života.

·         Žlutá barva  symbolizuje kategorii radostí, které nás doprovázejí životem, činností které  s oblibou provádíte patří sem koníčky, zájmy, klubová činnost, sport a další.

·         Modrá barva symbolizuje kategorii majetku, tedy ty předměty , které jsou pro náš život důležité.

·         Červená barva  symbolizuje kategorii žijící milovaných osob, které jsou našemu srdci nejmilejší tedy naše děti, rodiče, partnery, přátelé.

Další pomůckou pro meditaci je text meditace, který se musíte naučit vnitřně zvládat a vyrovnat se s ním tak, abyste se v průběhu jeho předčítání  i vy vnitřně vyrovnali s jeho důsledky pro váš duševní stav.

 Instrukce:

·         Před vlastním začátkem meditace se zeptejte přítomných, zda v poslední době neprožili ztrátu milované osoby, či zda neprožívají těžkou životní krizi. Pokud ano, poproste je, aby se ve vlastní zájmu meditace nezúčastnili, neboť prožitek loučení se životem a umírání je tak hluboký, že by mohl výrazně narušit jejich duševní zdraví.

·         Meditace se provádí pro skupinu účastníků. Jeli to možné ztlumte světlo v místnosti a vyzvěte účastníky, aby si své židle dali co nejdále od sebe, aby měli maximálně možné soukromí.

·         Každému účastníkovi dáte k dispozici 15 proužků papíru, vždy po pěti příslušné barvy a kategorie. Vyzvěte je aby na každý proužek příslušné kategorie napsali jméno milované osoby, oblíbené věci, či činnosti. Na každém proužku musí být uveden název, nebo jméno pouze jedné osoby, věci, či činnosti. Nelze použít zobecněných názvů jako jsou děti, syn, či dcera, či manželka. Názvy i jména musí být  konkrétní například jméno syna „Jan“, či dcery „Marie“.

·         Požádejte účastníky aby  se uvolnili, zavřeli oči a soustředili se na váš hlas. Řekněte jim, aby, až se budete zmiňovat o určitých věcech, osobách a místech, se snažili představit tyto věci, místa a osoby ze svého vlastního života . Například vlastní pokoj, vlastního lékaře…..

·         Až je vyzvete v průběhu meditace, aby se rozloučili s jednotlivými proužky papíru, požádejte je aby je jen zmačkali a odhodili na podlahu.

 Text meditace.

Jednoho táno se probudíte s horečkou, bolestí v krku a ztrátou hlasu. Myslíte si, že to není nic víc, než obyčejná chřipka. Několik dnů se léčíte podomácku a očekáváte, že se vám hlas každou chvílí vrátí. Uplyne však týden a hlas se vám nevrací.

Nejste sice nijak znepokojeni, ale napadne vás, že by asi bylo vhodné navštívit svého lékaře. Ten Vám po vyšetření sdělí, že musí nechat udělat biopsii odebrané tkáně, protože se mu váš stav nelíbí.

Zatímco čekáte na výsledky biopsie, zažíváte celou škálu pocitů od mrazivého strachu z nějaké hrozící vážné choroby až po naprosté  odmítnutí myšlenky, že by vám cokoli mohlo být.

A pak dostanete zprávu, že si s vámi lékař přeje hovořit. Víc než kdy předtím přesvědčujete sami sebe,  že to nejhorší co vám může sdělit, je to, abyste svůj hlas ponechali po nějakou dobu v klidu.

A pak sedíte v ordinaci lékaře a ochromeni zděšením slyšíte, že máte rychle….. rostoucí RAKOVINU. V šoku nad touto zprávou si z celého lékařova sdělení zapamatujete pouze dvě informace, a to, že „chcete-li ještě něco v životě udělat, měli byste to udělat neprodleně“, a že „existují prostředky, jak vám ulehčit budoucí tělesné strádání“. Z těchto  dvou informací si okamžitě uvědomíte tři věci:

·         Brzy umřu

·         Bude to pro mne bolestivé

·         Mám v životě ještě mnoho rozdělaných věcí, které musím co nejrychleji dokončit.

·         Otevřete oči a v tuto chvíli projděte kategorie milovaných osob, majetku a radostí a rozlučte se pouze s jedním ústřižkem z každé kategorie.

Zavřete prosím opět oči a naslouchejte………..

Uběhl měsíc a vy jste se cítili někdy dobře jindy hůře. Poslední dny trávíte hodně času vzpomínáním na šťastné chvíle ve vašem životě prožité s milovanými osobami.

Napsali jste poslední vůli a provedli všechny  právní úkony potřebné k tomu, aby o vaši rodinu bylo postaráno. Vyhledali jste osoby, se kterými jste v minulost ztratili kontakt, abyste se s nimi uspokojivým způsobem rozloučili, anebo usmířili.

Nemůžete uvěřit tomu, jak rychle poslední týdny uběhly. Máte obrovskou chuť žít a zdá se vám, že jste to nikdy předtím tak intenzivně nepociťovali. Přemítáte o tom , jakým způsobem jste prožili život, který vám byl darován a jako stopu jste zanechali ve světě. Uvědomujete si, že  minulost se nedá vrátit a že není třeba ničeho litovat, spíše je nutno žít plným životem.

·         Otevřete oči a v tuto chvíli opět projděte kategorie milovaných osob, majetku a radostí a rozlučte se s dalším ústřižkem z každé kategorie.

Zavřete prosím opět oči a naslouchejte………..

Během druhého měsíce, který ubíhá snad ještě rychleji než ten první, již víte, že medicína vám může vaše dny značně usnadnit. Většina bolestí se snížila na snesitelnou míru. Nejpalčivější bolest, kterou pociťujete, má spíše citový než tělesný charakter, protože cítíte, že toho musíte ještě velice mnoho stihnout udělat i sdělit a zbývá vám již jen velice málo času.

Přestože vaše rodina se usmívá a snaží se být veselá, tu a tam zachytíte pohled svého životního druha anebo dětí, a vidíte, že se v jejich očích zatřpytí slzy.

Všechny dlouhodobé pány jste již zrušili. Cítíte naléhavou potřebu vyslovit všechny své pocity, které jste nikdy předtím nedokázali plně vyjádřit, ale někdy jsou slova tak bolestná, že ti, kterým jsou skutečně určena, je nedokáží snést. Nikdy předtím jste si plně neuvědomili, jak bláhově jste všechny nádherné dary života považovali za samozřejmé.

·         Otevřete oči….. v tuto chvíli procházíte tvrdou zkouškou. Projděte kategorie milovaných osob, majetku a radostí a rozlučte se  s dalším ústřižkem z každé kategorie.

Zavřete prosím opět oči a naslouchejte………..

Dny se zdají čím dál kratší a vaše citové, duševní a tělesné utrpení je paradoxně čím dál delší. Vaše kdysi silné tělo leží nyní zesláblé a chorobou zmučené na lůžku. Mluvení vás stojí nesmírné úsilí. Nedokážete už plně ovládat své tělesné funkce a tento zdánlivý návrat k bezmocnosti ranného dětství vás zahanbuje.

Uvědomujete si nyní velice silně, že vaše rodina už nemá sílu skrývat své obavy, strach, úzkost a vlastní bolest z vaší neodvratné smrti.

Přestože je toto období pro vás velice bolestivé, musíte pokračovat ve snaze dosáhnout klidu a míru ve svém nitru, a to vyžaduje, abyste se ještě naposledy rozloučili s jednou milovanou osobou, věcí, či radostí.

·         Otevřete oči a v tuto chvíli se naposled rozlučte s milovanou osobou, majetkem a radostí z každé kategorie.

Odcházíte ze života….Podívejte se na zbývající ústřižky, které držíte ve své ruce a zamyslete se nad tím, proč jste si právě tato jména, věci, či radosti ponechali jako poslední a proč Vám loučení s nimi připadá tak nesmírně obtížné. Vezměte si tyto tři malé proužky papíru s sebou domů s vědomím toho, že v tomto okamžiku vám stále ještě náleží a můžete se z nich radovat. Ve vašem životě však přijde chvíle, kdy se budete muset rozloučit i  s nimi.

          Použitá literatura:

1.   Blumenthal – Barby K.,: Kapitoly z tanatologie, Avicenum, Praha 1987

2.   Haškovcová H.,: Lékařská etika, Galén, Praha 1997

3.   Kubler – Ross E.,: Odpovědi na otázky o smrti a umírání, H. a H. Jinočany, Praha 1995

4.   Kubler – Ross E.,: Hovory s umírajícími, Signum Unitatis, Hradec Králové 1992

5.   Leonard S.,: Quest for the Unknown, Darling Kindersley Limited, Londýn – Velká Britanie 1992

6.   Mareš J.,: Iatrogenie a sororigenie aneb jak lze poškozovat člověka, Lékařská fakulta UK, Hradec Králové 1996

7.   Mindell A.,: Kóma – Klíč k probuzení, Nakladatelství Tomáše Janečka, Praha 1994

8.   Picknett L., Reg G. a kolektiv autorů.,: Posmrtný život, Cesty, Praha 1992

9.   Saunders C.,: Hospice – the living idea.CPS, London 1982

10.        Staňková M.,: Základy teorie ošetřovatelství, Universita Karlova – vydavatelství Karolinum, Praha 1996

11.        Stenmann R., Smyth F., Grant R., a kolektiv autorů.,: Síla vědomí, Cesty, Praha 1994

12.        Svatošová M.,: Hospice a umění  doprovázet, Ecce homo, Červený Kostelec , 1995

13.        Van Straten, Kirstová A.,: Kniha o překonávání stresu, Oriens s.r.o., Košice 1996

14.        Vondráček V. a Holub F.,: Fantastické a magické z hlediska psychiatrie, Columbus, Bratislava – Slovenská republika 1993

15.        *American Journal of Hospice & Paliative care, časopis,číslo 2, vydání 17, March - April 98, Prime National Publishing Corp., Boston – USA 1994 – 1997

16.        *American Journal of Hospice & Paliative care,  časopis, číslo 3, vydání 14, May – June 97 Prime National Publishing Corp., Boston – USA 1994 – 1998

17.        *Bariéry – březen 1998, časopis, Antipol, Brno 1998

18.        .*Caring – April 1997, ročník 4, vydání 16, časopis, World Home Care and Hospice Care Organization,  Washington – USA 1997

19.        *Caring – May 1997, ročník 4, vydání 17, časopis, World Home Care and Hospice Care Organization,  Washington – USA 1997

20.        *Caring – July 1997, ročník 4, vydání 19, časopis, World Home Care and Hospice Care Organization,  Washington – USA 1997

21.        *Internet – Altavista – WWW. NAHC – International cooperation – page Hospice Care Management

22.        *Internet – Lycos – WWW. Universita Karlova – Morální teologie  – část A – aktualizace 4.1 98

23.         *Hledání harmonie mezi potřebami jedince a možnostmi společnosti, leták, Asociace domácí péče České republiky,1997

24.        *Hospicová domácí péče – manuál pro poskytovatele domácí péče, Asociace domácí péče České republiky,1997

25.        *První konference komunitní péče, sborník, Ministerstvo zdravotnictví České republiky, Praha 1995

26.        *Ročenka 1997 – České katolické charity , Diecézní středisko Arcidiecézní charity Olomouc, Olomouc 1997

27.        *Stres zdravotníků, sborník, Galén, Karlovy Vary 1998

28.        *Zdravotnická statistika – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, ÚZIS, Praha 1997

29.        *Zdravotnické noviny č. 53. z roku 1997 -– příloha Lékařské listy,  strana 3 - 6., S.Semonská - Léčba bolesti, Hospicová péče.

30.        *Zdravotnické noviny č. 26. z roku 1995  - příloha Lékařské listy, strana 2., Z.Bankowski – Historické poznámky o etických směrnicích

31.        *Zdravotnické noviny č. 19. z roku 1998 – příloha Zdravotní politika, strana 7., Ministerstvo zdravotnictví – Koncepce dlouhodobé následné péče v ČR.

  Blanka Misconiová