Primární péče

1. CO JE PRIMÁRNÍ PÉČE

Celosvětově i v rámci Evropy existují významné rozdíly v pojetí primární péče, její organizaci, financování i postavení profesionálů a jejich vzdělávání. Přes tyto rozdíly existují společné principy a je možné formulovat společné cíle. Následující  definice je v souladu s naplňováním strategie WHO Zdraví pro všechny (cíl č.28) a zároveň s principy Lublaňské charty evropského regionu Světové zdravotnické organizace, zabývajícími se zdravotnickými systémy v Evropě a jejich transformací. 

Definice primární péče:Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně - sociální péče  poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem,  tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví,  prevencí,  vyšetřováním,  léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby.  

Primární péče je nepřetržitě dostupná a úzce navazuje na ostatní složky zdravotnického systému i další potřebné služby mimo zdravotní systém. 

Kvalita primární péče je v první řadě garantována odpovídajícími poskytovateli - odborníky s udělenou licencí. Podmínkou jejího udělení je i odpovídající zázemí středních zdravotnických pracovníků , odpovídající vybavení a splnění hygienických kritérií pro provoz zdravotnického zařízení.

Ve smyslu výše uvedené definice v našich podmínkách poskytovateli primární zdravotní péče jsou:

praktičtí lékaři pro dospělé

praktičtí lékaři pro děti a dorost 

ambulantní gynekologové 

stomatologové

agentury komplexní domácí péče

lékařská služba první pomoci

lékárenská pohotovostní služba. 

Některé služby zdravotní primární péče se u nás rozvíjí teprve v nedávné době /domácí péče/.V brzké době se dá předpokládat vznik dalších nových služeb. Jde v první řadě o rodinné /praktické/ lékaře jako další typ lékaře prvního kontaktu. Ten bude schopen poskytovat lékařskou péči všem věkovým kategoriím, všem zaregistrovaným členům rodiny. 

Uplatnění rodinného/praktického lékaře bude podmíněno demograficky a ekonomicky. Na rozdíl od venkovských oblastí, v oblastech větší aglomerace, lze spíše předpokládat preferenci obou typů současných praktických lékařů. V budoucnu, s růstem role primární péče, je možný vznik dalších služeb, o nichž nyní nevíme. Můžeme je však předpokládat na základě zahraničních zkušeností. 

Primární péče o občana není tvořena jen zdravotnickými službami. Na úrovni prvního, primárního kontaktu, tedy v přirozeném prostředí /nebo jeho bezprostřední blízkosti/ občana se primární péče snaží předcházet jeho onemocnění a řeší problematiku onemocněním vzniklou. A to jak vlastní zdravotní problémy, tak problémy další, bezprostředně z onemocnění vyplývající či s ním úzce související /sociální.../. 

Primární zdravotní péče není tvořena jen praktickými lékaři. Ti jsou však jejím základním článkem a výrazně rozhodují o kvalitě a charakteru primární péče. 

Výsledná kvalita primární péče není dána jen množstvím poskytovatelů a kvalitou jejich vlastní činnosti. Je výrazně určena kvalitou jejich vzájemných vazeb, vztahů a koordinace jak uvnitř systému primární péče, tak i směrem k dalším službám mimo ni.    

2. JAKÁ JE ROLE PRIMÁRNÍ PÉČE V CELÉM SYSTÉMU ZDRAVOTNICTVÍ.   K zodpovězení této otázky je zapotřebí vyjít od základního popisu toho, co občan, společnost požaduje od zdravotní péče . Poté můžeme uvažovat, jakou roli v naplnění těchto očekávání (funkcí) hraje či může hrát primární péče. 

Dobrý systém zdravotní péče je charakteristický následujícím : 

a/ Prevence: Co nejvíce předcházet výskytu onemocnění.  

b/ Dostupnost:V případě onemocnění poskytnout pomoc snadno a rychle  

c/ Účelnost:Poskytovat právě ten druh péče, který je vzhledem k potřebám /potížím/ nemocného skutečně zapotřebí. 

d/ Kvalita:Poskytovat odborně optimální péči, tedy péči na úrovni aktuálního poznání a aktuálních technických a finančních možností. 

e/ Přehlednost:Umožnit konzumentovi péče, aby se v celém procesu léčení rámcově vyznal. 

f/ Citlivost:Zajistit, aby byl nemocný v souvislosti s onemocněním co nejméně vytrhován ze svého běžného života, prostředí.  

g/ Humánnost:Maximálně zachovával lidskou důstojnost. 

h/ Ekonomičnost:Náklady na provozování zdravotní péče držet v aktuálně přijatelných mezích a dané prostředky účelně využívat.  

Primární péče /hlavně její základní článek - praktický lékař/ může, vzhledem k svému charakteru a umístění v celé zdravotní soustavě, výrazně ovlivnit naplnění výše jmenovaných požadavků na zdravotní péči: 

a/ Prevence:

Kontakt občana, pacienta s poskytovateli primární péče je dlouhodobý, někdy i celoživotní. Často  jde nejen o kontakt se samotným pacientem, ale i s jeho celou rodinou. Poskytovatelé primární péče mají velkou možnost dobře znát životní prostředí svých klientů. Díky tomuto mohou lépe než jakýkoliv jiný poskytovatel zdravotní péče včas odhalovat zdravotní rizika svých klientů a sami učinit či zprostředkovat potřebná opatření. Vzhledem k charakteru vztahu s pacientem mohou být i velmi přirozeným rádcem v zdravém způsobu životního stylu.  

b/ Dostupnost:

Primární péče je obecně poskytována v bezprostřední blízkosti životního prostředí pacienta či přímo v jeho domácím zázemí. Měla by být dostupná 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Hraje tedy určující roli v charakteru dostupnosti zdravotní péče. 

c/ Účelnost:

Poskytovatelé primární péče mají nejvíce z celého zdravotního systému dlouhodobý, celistvý přehled o zdravotním stavu a zdravotních potřebách pacientů. Mají vetší možnost než ostatní poskytovatelé znát další složky pomoci (např.i sociální) i jejich kvalitu, a to jak v místě bydliště klienta a tak jeho blízkém okolí. Mohou proto sami účelně poskytovat potřebnou péči či potřebnou péči účelně zprostředkovávat.   

d/ Kvalita:

Lékař primární péče, vzhledem k svému dlouhodobému kontaktu s klientem, kontaktu ve zdraví a nemoci, vzhledem ke znalostem pacientova zevního, sociálního prostředí je specialistou na integrované chápání zdraví. Díky tomu mohou lékaři primární péče i ostatní poskytovatelé primární péče výrazně přispět k úrovni kvality celkově poskytované zdravotní péče. 

e/ Přehlednost:

Lékař primární péče je místem ve zdravotním systému, kam se pacient pravidelně vrací a má s ním povětšinou důvěrný vztah. Lékař primární péče by měl mít všechny potřebné informace o klientovi i o dalších službách, které pacient konzumuje, či může konzumovat. Nejvíce z celého zdravotního systému může klientovi odpovědně radit při volbě potřebných ošetření v sekundární a terciální sféře zdravotnických zařízení. 

f/ Citlivost:

Dobře odborně a technicky vybavený a správně koordinovaný systém primární péče je schopen pokrýt velkou část zdravotních potřeb nemocných přímo v jejich přirozeném prostředí. V případě nutnosti služeb mimo domov nemocného přispívá dobře fungující primární péče i k optimálnímu průchodu klienta dalšími službami.  

g/ Humánnost:

Poskytovatelé primární péče jsou přirozeným členem komunity, v které pacient žije, jsou rádcem životního stylu a průvodcem pacienta celou zdravotní péčí. Mají vliv na míru vytržení pacienta z jeho přirozeného prostředí. Mohou tedy výrazně ovlivnit pocit pacienta z celé zdravotní péče.  

h/ Ekonomičnost:

Svým postavením v systému zdravotní péče, jako místo prvního kontaktu,  místo, kam se pacient pravidelně vrací, mají lékaři primární péče možnost výrazně ovlivňovat množství indukovaných ošetření. Mohou proto výrazně /při vhodně stanovaných organizačních principech celého systému, při svém dobrém odborném a technickém vybavení/ ovlivnit celkové náklady na zdravotní péči. 

Stav zdravotní soustavy je výslednicí tlaků a zájmů (přání) základních skupin.To jest těch, kteří služby konzumují, kteří je poskytují, kteří je financují a kteří o nich rozhodují. Každá z těchto skupin má své přirozené zájmy, které se do zdravotní soustavy promítají. Při rostoucí specializaci oborů je racionální rozumně koordinovat rostoucí počet nabízených služeb i rostoucí objem jejich potřeb.

Za dobrý systém lze považovat takový, ve kterém se najde rovnovážné řešení při hledání kvalitního systému udržitelného v mezích optimálních nákladů.Kvalitní primární péče může být důležitým činitelem ovlivňujícím efektivnost celého zdravotnictví. Při kvalitním obsahu primární péče , při její integritě se sociální péčí, dochází ke zlepšení úrovně prevence, optimalizaci konzumace následné zdravotní péče.

To přispívá ke zlepšení stavu zdraví obyvatelstva, k optimalizaci zdravotních nákladů. Z takto popsané role vyplývají jasné požadavky na lékaře primární péče. Musí nejen sledovat změny a pokrok medicíny, ale také změny v celé soustavě zdravotnictví, sledovat různé další ukazatele činnosti zdravotnických zařízení, aby mohl pěstovat vlastní názor na kvalitu jejich činnosti, a mohl tak "svým" pacientům odpovědně radit při volbě potřebných ošetření v sekundární a terciální sféře zdravotnických  ale i dalších zařízení (např. sociálních).  Pro splnění těchto požadavků by měli mít primární lékaři možnost usilovat prostřednictvím větší péče o své pacienty také o větší příjmy. S tím souvisí i to, že za změněných podmínek mohou pečovat o menší počet pacientů. 

Praktický lékař je "inteligentním" průvodcem pacienta soustavou zdravotnictví.  Musí rozumět složité zdravotnické soustavě  a má současně odpovědnost za zdraví svých přihlášených občanů a v jejich zájmu pragmaticky koordinuje jejich pohyb touto složitou soustavou. 

Praktický lékař má tedy i roli koordinujícího, styčného článku mezi zdravotní soustavou a dalšími, pro klienta potřebnými soustavami. 

Praktický lékař musí být lékařem s komplexním přehledem o zdravotním stavu občana a o veškeré léčebně preventivní péči, která mu je poskytována i v jiných oborech ,a plní funkci strážce systému také z hlediska efektivity poskytované komplexní péče. 

Pro tuto roli musí být praktičtí  rodinní/ lékaři vybaven patřičnými dovednostmi, znalostmi, ale i zodpovědnostmi a pravomocemi. Dovednosti se týkají jak širokých medicínských znalostí, tak i specifických sociálních, komunikačních schopností. Primární lékař musí být schopen vhodně ovlivňovat prostředí kolem pacienta a musí být schopen správně /tedy jak v čase, tak místně/ delegovat, předávat, zprostředkovávat. Vybaven znalostmi místních podmínek a specifik, i schopností tyto informaci o měnící se situaci přijímat a flexibilně se dle nich chovat. Aby mohl plnit tuto roli, musí být jeho zvláštní postavení formalizováno a respektováno při všech aktivitách ambulantních a klinických specialistů, včetně pracovníků návštěvní sociální a zdravotní služby, kteří s praktickým lékařem spolupracují a povinně ho informují.  

3. SOUČASNÉ SVĚTOVÉ TRENDY V OBLASTI PRIMÁRNÍ PÉČE. Ukazuje se, že ani rozvinuté společnosti zatím nedokázaly vyvinout takovou soustavu zdravotnictví, která by se pružně adaptovala potřebám společnosti a přitom by se vyvíjela v rámci hospodárných proporcí. Značný růst specializace, farmakologický a přístrojový pokrok, znamenal velký vzrůst výdajů společnosti na zdravotnictví. Vzniká otázka, nakolik je tento růst objektivně potřebný pro zdraví obyvatelstva, nakolik je vynucen předimenzovaností zdravotnické soustavy. 

Možno však pozorovat jisté trendy ve všech zdravotních systémech.Od kurativy je přenášen důraz na prevenci a podporu zdraví. Na místo drahé nemocniční péče je tendence posilovat levnější péči ambulantní. Vedle vysoce specializované péče je podporována péče všeobecná, integrující péči zdravotní a sociální. Pro náročné a drahé postupy je hledána stejně efektivní a přitom levnější alternativa. 

Vývojové trendy ve zdravotní péči 

Kurativa Þ Prevence a podpora zdraví 

Nemocniční péče Þ  Péče ambulantní 

Vysoce specializovaná péče Þ  Všeobecná péče, integrace zdravotní a sociální péče  

Náročné diagnostické a léčebné procedury Þ  Stejně efektivní, ale levnější péče 

Zdravotní péče se v podmínkách minulých staletí vyvinula až k soustavě domácích či rodinných lékařů, kteří znali dlouhodobě zdravotní stav všech členů rodiny, jejich fyzické proměny, hygienické poměry prostředí i jejich sociální zázemí.V rámci Evropy existují významné rozdíly v pojetí primární péče, její organizaci, financování, postavení profesionálů a jejich vzdělávání.

Přes tyto rozdíly však existují společné principy a je možné formulovat společné cíle. Je posilována role primární péče jako základního článku zdravotnické soustavy s klíčovou pozicí praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o pacienta.  Posílení role praktického lékaře neplyne jen z ekonomických potřeb (udržení přijatelné hospodárnosti objemu poskytovaných služeb), ale i z potřeb udržování a zvyšování kvality zdravotní péče.

Role praktického lékaře spočívá v jeho odpovědnosti za zdraví přihlášených jedinců i za orientaci potřebných služeb ve zdravotní a sociální síti. Celoevropský trend směřuje k jednomu lékaři v primární péči pro všechny věkové skupiny a pohlaví - rodinnému lékaři. 

Posilování primární péče jako klíčového článku zdravotnické soustavy

Klíčová pozice praktického lékaře jako manažera zdravotní péče o pacienta je dána následujícími charakteristikami:

Gate keeping 

Registrace pacientů 

Integrace zdravotní a sociální péče 

Rodinný lékař  

4. HISTORIE A SOUČASNÁ SITUACE V POSKYTOVÁNÍ PRIMARNÍ PÉČE U NÁS.  Primární péče v našich podmínkách se po přechodu na socialistické zdravotnictví dlouhá léta proměňovala. Zatímco před tímto obdobím šlo o linii soukromých a spíše rodinných lékařů (financovaných převážně nemocenskými pojišťovnami), v rámci socializace šlo o budování společných pracovišť, zdravotních středisek a poliklinik, v nichž se v počátcích projevovaly běžné výhody větší velikosti, nahromadění specializací apod. Postupně se však projevovaly stále více i nevýhody soustřeďování (vzdálení od občanů, přílišné oddělení činnosti specialistů od činnosti tzv. obvodních a závodních lékařů, snížení jejich statusu jako lékařů s širokým spektrem znalostí a praxe, což bylo charakteristické pro lékaře primární linie dříve, apod.).

Tyto skutečnosti se staly důležitým momentem při vstupu do transformace našeho zdravotnictví v roce 1990 a 1991. V rámci transformace byla traktována potřeba široké privatizace zdravotnictví (nejen ambulantní sféry, ale i nemocnic a dalších zdravotnických zařízení). Ve skutečnosti privatizace proběhla právě v soustavě primární péče, kde k ní byly nejpříhodnější podmínky.

V současné době se proto poskytuje zhruba 70% ošetření a vyšetření celé ambulantní sféry v soukromých zařízeních.  Desetiletí prohlubované specializace však fixovaly v ambulantní sféře již naznačené rozhraní mezi specialisty a všeobecnými lékaři. Ačkoliv v rámci transformace byl zaveden generelně systém úhrad jednotlivých dílčích výkonů (i pro nemocnice), po létech socialistického zdravotnictví byli primární lékaři přístrojově nevybavení a při "socialisticky" konstruovaném sazebníku (nízká hodnota lidské práce v celkových nákladech, které byly podkladem sazeb) zůstává jejich průměrný příjem hluboko pod příjmy ambulantních specialistů.

Tato skutečnost se projevila i v růstu počtu specialistů - nejen v ambulantní sféře, ale i v nemocnicích, kde dochází k rychlému růstu ambulantních služeb, které mají umožnit kompenzování vysokých nákladů lůžkové části. 

Srovnání obsahu primární péče u nás a v zahraničí v současné době ukazuje, že specialisté stále poskytují řadu služeb, které by mohli poskytovat lékaři primární péče. Projevuje se to nejen v přístrojovém vybavení těchto lékařů u nás a v zahraničí, v rozsahu poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, ale i ve formálních požadavcích na vzdělání a praxi lékařů před udělením povolení k otevření praxe. Porovnání českých a švýcarských praktických lékařů (studie Švýcarského národního fondu) ukázalo odlišnosti nejen ve výšce příjmů, ale i v dalších aspektech spojených s jejich činností.

Např. v počtu denních kontaktů (v ČR cca 55 pacientů denně, ve Švýcarsku cca 28), v délce postgraduálního výcviku (v ČR 2,5-3roky, ve Švýcarsku 6-7let). Rozdílnost v šíři přístrojového parku a schopnostech provádět různé diagnostické výkony ovlivňuje i adekvátnost odesílání pacientů ke specialistům. 

Z hlediska současného platného právního řádu České republiky není pojem primární péče zakotven v žádném právním předpise, který by se týkal oblasti zdravotnictví. Není-li definice, je pochopitelné, že není upraven ani obsah a formy primární péče, postavení poskytovatelů primární péče a ani jejich rozdělení a kompetence. V základním právním předpise, který koncepčně charakterizuje poskytování zdravotní péče v České republice, to je v zákoně č. 20/l966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, jsou zmiňovány jednotlivé druhy zdravotní péče a podmínky jejich realizace, přitom však zůstává při zažitém tradičním členění na péči ambulantní, nemocniční, lázeňskou, závodní, atd.

Teprve s novou koncepcí financování zdravotní péče se začíná objevovat pojem praktický lékař, ovšem v jiné souvislosti a bez bližšího vymezení. Polikliniky a zdravotnická střediska, které byly do roku l990 součástí regionálně organizovaných "Ústavů národního zdraví", se rozvolnily do soustavy samostatných (a většinou soukromých) zdravotnických zařízení.

Privatizací činnosti tzv. obvodních lékařů vznikly ve velice krátké době samostatné právní subjekty - ordinace praktických lékařů pro dospělé, pro děti a dorost, stomatologů, gynekologů. Z úhrnného počtu praktických lékařů pro dospělé (4 999) bylo k 31. 12. 1995 privátních 90,7 procent, podíl privátních pediatrů činil 87,3 procenta (celkový počet ambulantních lékařů pro děti a dorost byl 2 549), úhrnný počet stomatologů byl 6 188 (z toho 93,8 procent privátních) a z 1 255 ambulantních gynekologů pracovalo 82,8 procent v nestátních zařízeních. 

Vznik nestátních agentur domácí péče doplňuje primární péči v oblasti péče poskytované ve vlastním sociálního prostředí pacienta. Ke konci roku l995 pracovalo 538 řádně zaregistrovaných agentur domácí péče (z toho 480 agentur nestátních - t.j. 89,2%). 

Tyto zdravotnické subjekty představují určitou síť, která zabezpečuje primární péči pro zhruba l0,3 mil. obyvatel ČR a zahraniční pracovníky a návštěvníky. 

Z následujícího přehledu vyplývá vybavenost obyvatelstva lékaři primární péče: 

na 1praktického lékaře pro dospělé připadá 1720 obyvatel 

na 1 praktického lékaře pro děti a dorost připadá 1100 dětí (ve věku 0-19 let) 

na 1 stomatologa připadá 1706 obyvatel 

na 1 gynekologa připadá 4300 žen

  ______________________________________________________________________________________________________________Poznámka.: Skupina mladistvých (14-19let) zůstává v péči převážně praktických lékařů pro děti a dorost (v 85%), která výrazně navyšuje počet dětí připadajících na l praktického lékaře pro děti a dorost. 

Svobodnou volbou lékaře došlo k určitým rozdílům ve velikosti klientely, ale celkově odpovídá počet praktických lékařů v ČR k počtu obyvatel směrným číslům udávaným pro územní obvody (průměrně 1 700 dospělých a 1 100 dětí - včetně dorostu do l8ti let věku - na jednoho lékaře). 

Dvě třetiny z celkového počtu praktických lékařů tvoří ženy. Převážná část praktických lékařů spadá do věkové kategorie 40-70letých. 

Dosavadní průběh transformace zdravotnictví tedy změnil poměry a podmínky poskytování primární péče, avšak stav, k němuž se dospělo, neumožňuje lékařům tohoto typu výrazně měnit podmínky fungování primární soustavy.

Od počátku transformace zdravotnictví je uznávána potřeba posílit roli praktického lékaře v systému zdravotní péče, avšak bez vytvoření k tomu nezbytných podmínek a opatření, a zároveň bez možnosti regulovat a kontrolovat rostoucí náklady (např. při nadbytečném využívání nákladné sekundární péče).

Podíl primární péče na výdajích na jednoho pojištěnce VZP představoval v roce 1995 4,49 procenta a od roku 1993 (7,05 procent) vykazuje dokonce sestupnou tendenci. Nejen z důvodů administrativní náročnosti se v praxi neosvědčila čistá forma úhrad za výkon s bodovým ohodnocením každého výkonu, s určením ceny jednoho bodu a s peněžním vyjádřením přímého zdravotnického materiálu (fee for service system). Zvolený systém předpokládal, že budou uhrazeny jen ty výkony, jež byly z hlediska zdravotního stavu pro pacienta potřebné. Spolu se zavedením systému však nebyly současně uplatněny takové regulační mechanismy, které by zabránily zneužívání některých jeho nevýhod.

Obecně jej lze charakterizovat jako systém motivující k poskytování kvantity zdravotní péče a poskytování nadbytečných výkonů. "Honba za body" je tak zákonitě provázena zvyšujícími se výdaji na zdravotní péči, a to při neuspokojivém finančním ohodnocení jejich poskytovatelů. 

Základní problémy související s postavením primární péče v současném zdravotním systému:q  způsob financování nutí k získávání velkého počtu pacientů a organizování velkého počtu vyšetření a návštěv,

Chybí zainteresovanost praktických lékařů na snížení úrovně výdajů, 

Menší rozsah poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů,

Časté odesílání pacientů ke specialistům a do nemocnic, a to i v případech, které by pro pojištěnce měl řešit praktický lékař, 

Nízká přístrojová vybavenost,  

Neexistence komplexní informace o pacientovi (v praxi rozpor s potřebou přirozeného toku informací o zdravotním stavu k lékaři, který má být zodpovědný za zdravotní stav občana, který si jej vyvolil jako svého ošetřujícího lékaře).

Zákonem není stanovena povinnost zdravotnických pracovníků informovat praktického lékaře o stavu, který si vyžádal buď mimořádný zásah v případě akutním, tak o postupech v případech chronických, 

Přímá dostupnost ke specialistům na základě vágně formulovaného zákona s množstvím výjimek (zákon 216/1992 Sb., kterým byl vydán zdravotní řád pro poskytování a úhrady zdravotních služeb v rámci všeobecného zdravotního pojištění, vymezuje podmínky poskytování hrazené zdravotní péče tak, že "Hrazená péče je pojištěnci poskytována zpravidla na základě doporučení nebo objednání praktickým nebo jiným ošetřujícím lékařem." ).

Formální požadavky na vzdělání a praxi před udělením povolení k otevření praxe 

V České republice nebylo navázáno na historicky zažitou úlohu rodinného lékaře a nebyly a dosud nejsou vytvářeny podmínky pro posílení role praktického lékaře a ani pro vytvoření plně integrovaného systému zdravotně-sociální péče, který by se pozitivně odrážel ve zdravotním stavu naší populace a v kvalitě poskytované péče.

Primární péče tak představuje slabý, opomíjený a legislativně nevymezený článek zdravotnického systému.